Neste artigo, desenvolveremos o conceito de tea e de que é possível abordagem Psicanalítica no Transtorno do Espectro Autista, ou TEA, de forma precoce na observação de bebês. Esta abordagem é relevante, porque a Psicanálise possui competência suficiente para manipular conteúdos do Inconsciente, conteúdo pelo qual os Autistas são imersos.
Como hipótese, partimos do princípio que o Autismo provém de fatores biológicos, porém também ambientais, que em grande parte não é inato. Como objetivos, vamos mostrar que a abordagem psicanalítica pode ser eficaz no contexto do Autismo.
Na primeira parte deste artigo sobre o Tea, abordaremos a definição do Transtorno do Espectro Autista, a segunda parte focará nos fatores de predisposição, na terceira parte trataremos do mundo simbiótico relacional e suas influências no TEA entre mãe bebê, na quarta será citado a sintomatologia, na quinta será mencionado sobre os desafios do diagnóstico, na sexta sobre a diversidade de tratamentos e na sétima e última parte sobre a abordagem psicanalítica.
Entendendo o TEA:
Para atingir esses objetivos, a metodologia empregada foi de árdua pesquisa de artigos acadêmicos brasileiros e internacionais, literatura psicanalítica, Conceito e definição do TEA De acordo com a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID–10 (Organização Mundial de Saúde [OMS], 1993), o autismo é classificado na categoria dos transtornos invasivos do desenvolvimento. O autismo infantil manifesta-se antes da idade de três anos.
Caracteriza-se por anormalidades qualitativas nas três áreas seguintes:
- interação social,
- comunicação e
- comportamento, que é restrito e repetitivo (OMS, 1993).
As classificações do autismo por muito tempo foram identificadas como “esquizofrenia infantil” ou “esquizofrenia da criança” (POTTER, 1933; LUTZ, 1936; DESPERT, BENDER 1937 apud. MARCELLI E COHEN, 2009).
Em 1944 um psiquiatra austríaco, Kanner, passou a denominar a síndrome com Autismo Infantil Precoce. Somente na década de 70 e 80 que o autismo deixou de ser visto como uma psicose, graças à contribuição de pesquisadores como Christian Gauderer, porém apenas na década de 90, com o surgimento do CID-10 que o Autismo passou a ser definido e classificado como um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
A partir de 1º de janeiro de 2022 o Transtorno do Espectro Autista ou TEA, passou a constar como diagnóstico unificado na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a CID-11, na nova versão do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, o DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), o documento reuniu todos os transtornos que estavam enquadrados dentro do Espectro do Autismo num só diagnóstico, as subdivisões passaram a ser apenas relacionadas a prejuízos na linguagem funcional e no desenvolvimento intelectual.
Por que o termo Psicose Infantil?
A intenção é facilitar o diagnóstico e simplificar a codificação no sistema de saúde. Conforme a CDC (Central of Disease Control) a prevalência do Autismo está em cerca de um a cada 44 nascimentos. Nem todas as crianças apresentam todas as defasagens no desenvolvimento, cada criança é única, as aquisições e habilidades de cada criança referem-se ao processo de defesa e a de experiências vividas em seu processo, por esse motivo o autismo é um ESPECTRO.
Nos primórdios da Psicanálise onde o tea e o Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ainda não era conhecido em sua essência, foi determinado primeiramente como psicose devido à perda da realidade que essas crianças tinham. Segundo Winnicott (1988-1990), psicóticos fazem parte das pessoas cujo amadurecimento não foi possível desde os estágios mais primordiais do desenvolvimento. Dias (2003) afirma que há, no caráter psicótico, a característica da impossibilidade que o indivíduo apresenta de “ter tempo”, de poder “contar com o tempo”.
TEA e a falha no desenvolvimento:
Para o autor, isso ocorreria devido à falha no desenvolvimento subjetivo da noção de tempo, que corresponde à primeira tarefa básica, a integração no tempo e no espaço. De forma clara se resume a rotina que a mãe faria (alimentação, hora de dormir, de despertar) respeitando, no primeiro momento, o funcionamento fisiológico do bebê e dando o ritmo dos cuidados para além de necessidades e capacidades da criança.
É somente através desses cuidados que o bebê consegue se temporalizar de forma subjetiva (DIAS, 2003). Essa ausência de rotina e cuidados poderiam gerar essa perda de contato com a realidade. Para o psicanalista Donald winnicott, a raiz das psicoses seria a ausência dos primeiros cuidados, o que é ameaçador para o bebê que passa somente a se defender desse ambiente ameaçador, ela pára de exercer sua continuidade de ser e muitas vezes permanecem completamente isoladas, ensimesmadas.
O Autismo em sua essência se difere da psicose pelo fato que segundo Kanner, que a esquizofrenia infantil, as crianças estabeleciam relações e vínculos até uma determinada idade , quando então se desencadeava algo da ordem da psicose e esse vínculo era interrompido, ao contrário do Autismo, onde esse vínculo não ocorria desde o início. O Autismo segundo Kanner se distancia da psicose no que se define como uma perturbação inata do contato afetivo, uma incapacidade biológica da criança para constituir esse contato. Bem como a presença de ecolalias e estereotipias que trataremos mais à frente.
O estado autístico seria a expressão máxima da organização de defensiva do indivíduo frente às ameaças de um ambiente falho, invasivo e ameaçador, então o isolamento utilizado visa alcançar a invulnerabilidade como defesa primordial.
Como o autista voltou-se ao isolamento para se defender apresenta defasagens em algumas áreas como: alojamento da psique humana no soma, organização de tempo e espaço, alcance do estágio “eu sou” e a constituição do “si mesmo”. Teorias e fatores de predisposição Nossa psique é constituída pelo cotidiano, pelas primeiras trocas corporais, impulsos, afetos, olhares, contatos, mímicas, gestos, sentimentos e palavras.
Durante a história da descoberta do Transtorno do Espectro Autista, houve inúmeras teorias e descobertas no que diz aos fatores de predisposição que iremos explorar a seguir. Alguns fatores de risco são citados como fatores pré-natais e perinatais, nutrição e estilo de vida materno, idade materna avançada (>40), paterna (>50), intervalos curtos de gestações (<24 meses), fatores não ideais durante a gestação como fatores metabólicos, hipertensão, sobrepeso, infecções, histórico familiar de doenças autoimunes.
O multiverso do psiquismo:
Porém nesse multiverso existem também as teorias no que tangem ao psiquismo. “Kupfer e Pechberty (2010) enquadram o autismo como um problema psíquico, foi excessivamente associado aos distúrbios do apego ao passado, fato que culpabilizou os pais resultando numa pesada crítica”.
Por fim, Lima (2010), evidencia que o autismo é resultante de falhas na instalação da pulsão no sujeito, ou seja, durante o processo de constituição do psiquismo do bebê, ou seja, os cuidados primários como cuidado, acolhimento, espelhamento, significação, apresentação, condução, entre outros. Quando não supridos esses cuidados, ocorre uma interrupção no processo de amadurecimento da criança.
Juntamente com Marfinati e Abrão (2014) a etiologia do autismo é proveniente de uma deficiência na constituição do ego que consiste na interrupção no desenvolvimento do sujeito, devido a uma adaptação falha às suas necessidades, perdendo assim o sentido do self.
Isso pode ser percebido através do isolamento, incomunicabilidade, hipersensibilidade sensorial, pobreza dos processos simbólicos e pela aparente “desconexão” entre a criança frente ao outro e aos objetos, que ocorre devido ao fato de estar tomada por intensas sensações que ficam concentradas em seus processos corporais, tais características fazem parte da sintomatologia do autismo.
Já Pavoni e Rafaeli (2011) tecerem críticas sobre as teorias, pois apontam a causalidade também como biológica e a correlação entre elas. Na visão de Winnicott, apesar de reconhecer alguns casos de autismo com danos cerebrais, sabia que outros casos não apresentavam qualquer alteração orgânica. Em sua teoria, para que a criança tenha um desenvolvimento saudável, o ambiente (a mãe), deverá ser capaz de atender e suprir as necessidades do bebê em cada fase de seu amadurecimento.
Percebeu-se que mães de crianças autistas apresentavam um desamparo nem sempre percebido à primeira vista e muito menos notado por ela mesma. Esse desamparo mostrou-se antes mesmo do nascimento da criança. Outro conceito fundamental pelas quais psicanalistas se orientam e apropriam, é a noção da epigenética. Esse conceito oferece suporte teórico para a investigação da possibilidade de modificação das estruturas neuronais a partir do ambiente, favorecendo um novo olhar quanto às questões etiológicas.
Trata-se de um modelo que considera a ligação entre as questões de ordem genética e os fatores ambientais, considerando as alterações intracelulares no material genético do organismo (Freitas-Silva & Ortega, 2014). Então, o ambiente pode causar essas modificações neuronais levando o bebê a desenvolver comportamento autístico.
O desenvolvimento emocional no transtorno do especto autista:
As primeiras semanas são cruciais segundo Winnicott para o desenvolvimento emocional saudável do bebê, o grande desafio é que muitas mães não se “doam” por completo nos primeiros meses tão necessários ao bebê, com medo da perda de “identidade própria”, carreira e vida individual. Esse misto de sentimentos faz com que a mãe se sinta desamparada ante a um bebê que também precisa de amparo, tal terror faz com que a mãe não consiga a identificação necessária com o bebê. Dessa forma o amparo emocional à mãe é muito importante. Pais ausentes são um grande risco, pois a incapacidade de perceber as necessidades das esposas não traz o respaldo e a atmosfera necessária na criação de ambiente suficientemente bom.
Esse desamparo inconsciente da mãe, o não olhar segundo Laznik-Penot (1997), promove uma fratura significativa no estádio ou estágio do espelho, conforme proposto por Jacques Lacan, como o tempo particular do reconhecimento do bebê pelo Outro a partir da imagem especular, proporcionando ao pequeno sua imagem corporal.
Essa mãe olhou para seu bebê a fim de adquirir essa conexão? Será esse fato o motivo pelo qual a maioria dos autistas não conseguem o contato visual? O sujeito que exerce a função materna atribui sentidos aos objetos, aos sentimentos e às sensações, atribuindo significação ao que o bebê faz e sente para que posteriormente essa suposição venha a se tornar um diálogo, permitindo a ele apropriar-se dessas significações (Jerusalinsky, A., 2015b). Será que essa ausência de diálogo com o bebê pode ser o fator do desenvolvimento da linguagem ser prejudicada no autismo?
Françoise Dolto (1987), afirma que é necessário que se estabeleça a linguagem com o bebê desde o seu nascimento, tudo é linguagem, é através dela que há conecção entre a mãe e o bebê Fonseca (2012) cita que não devemos negligenciar que as rápidas mudanças nas práticas parentais na atualidade, como nos centros urbanos; desse modo associado aos aspectos biológicos e ambientais, a suscetibilidade inata ou a presença de algum transtorno neural, pode favorecer o surgimento do TEA – transtorno do especto autista.
A criança que sofre perturbações no ambiente tem sérios índices de desenvolver uma situação autística, porém reversível. Mas a diferença é quando a criança “liga” sua defesa contra a angústia constantemente e tem a revivência de agonia, ou seja, não superando essa fase ela permanecerá no autismo. Portanto “o autismo seria então a expressão maior da manifestação de defesa frente ao um ambiente que se apresentou falho no estágio de dependência absoluta, durante as realizações básicas para a integração do eu (ARAÚJO, 2003).” Essa defesa inibe sua relação com o outro de forma adequada.
Mundo simbiótico mãe-bebê e o TEA:
O conceito simbiose entre mãe e bebê vem desde o momento da concepção embrionária, o bebê formado no útero materno, nutrido pelo cordão umbilical, imerso no líquido amniótico, aquecido pela circulação sanguínea e já é capaz de sentir, todo sentimento materno (em forma de substâncias químicas que chegam através da circulação) é experimentado por esse pequeno ser ainda informe em desenvolvimento. Mais tarde com cerca de 24 semanas ele passa a ouvir os batimentos cardíacos e entre 26 e 30 semanas já é capaz de responder a voz materna.
Esse bebê passa 39 semanas de sua vida no aconchego, sendo suprido a todo tempo. Nessa fase intrauterina ele já pode ter experimentado sentimentos de amor, alegria, rejeição angústia ou desamparo. O parto é extremamente traumático para o bebê, ele é expulso do lugar que ele conhecia de onde era todo tempo acolhido e nutrido, tem seu elo cortado, o som do mundo é assustador, a claridade impede de abrir os olhos, ele passa a sentir fome, frio, desconfortos, temores.
Se o bebê não pode ser visto pelos olhos da mãe, ele também não consegue ver-se e consequentemente não consegue existir como pessoa. Para o bebê o cordão umbilical ainda existe. “O holding inclui o segurar e o envolver o bebê como uma totalidade psicossomática. A mãe precisa saber que o essencial constitui o mais simples de todas as experiências, a que se baseia no contato sem atividade” (Winnicott).
O recém-nascido é dependente de um humano para a organização de seu psiquismo a princípio diática e depois triádica. Winnicott afirma que inicialmente o bebê só existe fundido à mãe, e essa fusão significa que a mãe e o bebê são um só; que o bebê não diferencia eu e não-eu e que, quando olha para o rosto da mãe, ele vê a si mesmo. A criança para se desenvolver de forma saudável precisa que sejam supridas necessidades emocionais de contato humano, íntimo, corporal e afetivo (cf. LEJARRAGA, 2008).
Porém pode ocorrer em algum momento o desamparo, é importante ressaltar se a incapacidade da mãe de “maternar”, não se ancora justamente na inconsistência paterna. Esse pai é presente? Como essa mãe estava anteriormente à gestação? Durante a gestação? Winnicott comenta: “As mães serão ajudadas se forem capazes de expressar suas angústias no momento em que as sentem. O ressentimento reprimido deteriora o amor que está subjacente a tudo”.
“Sugiro que a mãe odeia o bebê antes que o bebê a odeie, e antes que o bebê possa saber que sua mãe o odeia” (Winnicott.1982, p. 350). Esse ódio conforme Winnicott é devido à constatação do sentimento assassino contra o bebê, relação com o recalque do qual faz objeto aquele que o sente. (Ódio na Constratransferência de 1958).
O ódio inconsciente:
O ódio inconsciente da mãe pelo bebê recoberto por formações reativas; uma incapacidade da mãe para um envolvimento total com o bebê, nem que seja por um pequeno período de tempo; e uma loucura instalada na mãe que irrompe inesperadamente na vida do bebê” (Dias, 1998, p.311). Essa formação reativa (o mimar a criança no intuito secundário de suprir o que foi perdido) impede que o auxílio à mãe chegue, pois impede a percepção das pessoas. Quando o ódio chega à tona o prejuízo já foi causado.
Essa relação de sentimentos chegam à mãe, sem que ela perceba conscientemente, pode ser constatado a partir da observação da relação mãe-bebê. Quando a mãe mantém a confiabilidade ambiental, para o bebê tudo se mantém dentro do controle de forma integrada.
Para Winnicott o bebê precisa ser “segurado” suficientemente bem (contato), o resultado de um bebê que não foi segurado tem um desenvolvimento deturpado e protelado, e algum grau de primitiva agonia estará sempre presente ao longo de sua vida, seu ego precisou se desenvolver muito prematuramente ou tenha se tornado confuso é possível dizer que na experiência comum de segurar adequadamente o bebê teve um ego desde o primeiro instante, um ego frágil e pessoal, mas impulsionado pela adaptação da mãe e pela capacidade desta se identificar com o bebê.
Ex: Quedas do bebê, a falta de segurança ao o segurar não o sustentando da forma certa (cabeça), o bebê sendo deixado por muito tempo chorando sozinho. Winnicott ainda relata que uma criança que não recebeu o cuidado pré-verbal em termos de “segurar” e do manuseio, a confiabilidade humana, é uma criança carente.
Existem estágios primitivos de amadurecimento que ocorrem entre a dependência do bebê e sua mãe, os estágios conforme os estudos Winnicottiano são:
- dependência absoluta,
- seguida da dependência relativa e,
- por último, rumo à independência.
Para o avanço saudável nesses estágios, entra a mãe suficientemente boa que é o primeiro ambiente do bebê. “O ambiente não faz a criança, Na melhor das hipóteses possibilita à criança concretizar seu potencial”. Nem toda criança que passa por um ambiente “hostil” quando bebê desenvolverá o autismo. Um lactante bem amparado, ainda segundo Winnicott, pode ter simples experiências que, porém passam a “consciência deliciosa de estar vivo”, a alegria de ser carregado, entusiasmo e prazer que decorrem do movimento, sensação de relaxamento e repouso.
O TEA e uma experiência sólida nos primórdios da sua infância:
Quando há falha ambiental na adaptação às necessidades primárias do bebê, este tem que se adaptar ao ambiente, reagindo ao abandono, o que implica uma perda e uma quebra na sua continuidade de ser – o trauma – é vivido pelo bebê como uma agonia impensável, ou seja, uma agonia que não pode ser pensada, nem representada, nem integrada. O bebê ainda possui um sentimento do “si mesmo” muito precário nesses estágios iniciais, essa ruptura na continuidade de ser (que é a mãe) é vivida como aniquilamento (cf. WINNICOTT, 1960a).
As agonias impensáveis são, assim, angústias psicóticas que dizem respeito ao ser: a ameaça não é, como na angústia da castração, a perda da onipotência narcísica, mas o aniquilamento do ser – a morte psíquica – já que o bebê interrompe sua experiência de ser quando reage às falhas do ambiente. O bebê que não tem a presença da mãe suficientemente Boa, seu calor, seu colo, sentir sua respiração é privado da atmosfera afetiva, prazerosa ou alegre, isso o impede de desenvolver os processos fundamentais do amadurecimento psíquico.
Essas experiências de alegrias iniciais criam uma base sólida para que a criança no futuro se torne um adulto capaz de lidar com frustrações, perdas, desilusões de forma saudável, se tiver tido uma experiência sólida nos primórdios da sua infância. Se o bebê não receber essa atenção primária correrá um grande risco de desenvolver além das falhas psíquicas citadas anteriormente, uma grande probabilidade de entrar no Espectro Autista, segundo demonstra estudos psicanalíticos.
As necessidades inerentes ao bebê, não atendidas de modo suficientemente bom, provocam ansiedades terríveis que se pudessem ser nomeadas pelo bebê, seriam assim descritas por ele: ser feitos em pedaços, cair para sempre, morrer, morrer e morrer, perder todos os vestígios de esperança e renovação de contatos.
O lado bom é que se houver uma assistência satisfatória, esses sentimentos terríveis se tornam em experiências positivas. Quando o bebê se sente seguro, mesmo quando só ele sabe que tem alguém que se preocupa com ele. (Winnicott 1970a, p. 76 – A casa e o Holding). A abordagem patológica de crianças é quase impossível se as necessidades de apoio ao tratamento não forem levadas em consideração ao mesmo tempo, suas mães. O ambiente do bebê não é o único determinante no seu desenvolvimento, a mãe, como objeto de amor para ele, também como indicadora de limites e, portanto objeto de frustração, ela se tornará tela de projeções e introjeções que de fato são determinantes, e que, portanto, irão sem dúvidas marcar o desenvolvimento futuro de sua personalidade e funcionalidade psíquica. Sabemos que alguns aspectos são inatos, porém outros são adquiridos na vivência.
Sintomatologia do TEA:
Quando falamos sobre sinais e sintomas no TEA, precisamos nos atentar que nem todas as crianças apresentarão todos os sintomas, todas as dificuldades bem como todas as deficiências cognitivas. O Transtorno do Espectro do Autismo é divido em “graus” (anteriormente denominados), ou níveis de suporte sendo:
- Nível 1 (autismo leve): problemas para iniciar interações, menor interesse nas relações sociais, comportamento inflexível a dificuldades nas atividades do cotidiano.
- Nível 2 (autismo moderado): Dificuldade acentuada na comunicação verbal e não verbal, habilidades sociais limitadas e inflexibilidade.
- Nível 3 (autismo severo): níveis graves de comunicação verbais e não verbais, acentuada dificuldade de funcionamento.
Não é correto a utilização de “graus” ou níveis de suporte ao tratar um autista, eles existem para fins de laudo médico. Sinais e sintomas conforme descrito em DSM-5
- Déficit na reciprocidade socioemocional (por exemplo, abordagem social anormal e falha na conversa normal de vaivém; ou compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto).
- Déficits em comportamentos comunicativos não verbais (por exemplo, comunicação verbal e não verbal mal integrada, anormalidade no contato visual e linguagem corporal, ou déficits na compreensão e utilização de gestos).
- Déficits no desenvolvimento, manutenção e compreensão de relacionamentos (por exemplo, dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a vários contextos sociais; ou dificuldades em compartilhar brincadeiras imaginativas ou fazer amigos).
- Comprometimento cognitivo na capacidade de metarepresentação, isto é, a capacidade de atribuir estados mentais para si próprio e para os demais, ela é necessária para as habilidades sociais e simbólicas (por exemplo, dificuldades em identificar fisionomias: bravo, feliz, triste; interferindo assim na empatia).
- Segundo Sielski e Cardoso (2004), na criança com autismo, não se efetua a construção de uma imagem corporal, a inscrição de significantes e a organização pulsional. Seu corpo fica fragmentado, pois não há nada que o delimite, que marque suas bordas, seu contorno.
Assim, não há possibilidade de diferenciação entre seu corpo e o mundo externo. (por exemplo, no desenho a criança pode representar o seu “eu” como a continuidade de algo).
Padrões restritos de comportamento:
Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por:
- Movimentos motores estereotipados ou repetitivos, o uso de objetos ou fala (por exemplo, estereotipias motoras simples, brinquedos alinhados ou lançando objetos).
- Insistência na mesmice, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal e não verbal (por exemplo, angústia extrema em pequenas mudanças, dificuldades com transições ou padrões de pensamentos rígidos).
- Interesses altamente restritos e fixos que são anormais em intensidade ou foco (por exemplo, forte apego ou preocupação com objetos incomuns).
- Hiperreatividade ou hiporreatividade à entrada sensorial ou interesses incomuns em aspectos sensoriais do ambiente (por exemplo, indiferença aparente à dor ou a temperatura, ou respostas adversas a sons ou a texturas específicas).
- Seletividade alimentar, a criança por sua vez possui déficits em sua alimentação devido a grande seletividade decorrente das texturas, odores ou cores.
- Pode apresentar comorbidades como TOD (Transtorno Opositivo Desafiador) e/ou TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), nem toda criança com TDAH tem Autismo, porém quase sempre a criança com TEA pode desenvolver TDAH.
- Atraso no desenvolvimento da linguagem verbal, apresentando ecolalia (repetição do que lhe é comunicado), não consegue manter diálogo. Às vezes não desenvolve a fala em período considerado normal para idade, podendo ser desenvolvida posteriormente ou não.
Diagnóstico do transtorno do espectro autista:
“Para identificar los rasgos nucleares, tuvimos que buscarlos debajo de la superficie de los sintomas” (Autismo y Psicosis Infantil – Marita Manzotti). Sobre essa citação de Marita, ela afirma que há muito mais do que sintomas, que são apenas a superfície do autismo. Para que sejam identificados os traços centrais do Transtorno é necessário olhar o centro, abaixo da superfície sintomática do mesmo. O diagnóstico por vezes pode ser difícil ainda mais nas famílias em que ainda não foram notados atrasos. A priori pode ser realizado por pediatras, psiquiatras e psicólogos, porém por vezes ao levar no pediatra ao relatar algum comportamento, o médico por sua vez pode não reconhecer os sintomas mais leves, a criança pode ter o contato visual e ser verbal; o que leva por vezes o diagnóstico tardio.
Virá posteriormente com aparecimento das comorbidades como TDAH, ansiedade e transtornos do humor. Sexo feminino também na maioria dos casos recebe diagnóstico mais tardiamente, pois as meninas possuem mais facilidade para adaptar-se aos ambientes e já cedo aprendem a imitação.
O diagnóstico precoce deve ser observado em:
- Crianças menores de 24 meses: já que seu curso de desenvolvimento está em andamento.
- Crianças a partir de 3 anos: já possuem uma ampla gama de formações verbais e não-verbais capazes de diagnosticar com mais precisão.
- Crianças a partir de nove anos: já se pode observar a interação social, independência e adaptabilidade.
A seguir, citarei alguns métodos e protocolos regulamentados para que seja realizado o diagnóstico corretamente. A primeira fase do diagnóstico é realizada em casa, com os pais e familiares que convivem com a criança e podem levantar suspeitas em algum comportamento atípico. Ainda não há marcadores biológicos e exames específicos para detectar autismo, alguns médicos pediatras podem não estar preparados para diagnósticos de autismo de leve.
Além da sintomatologia característica citada anteriormente neste trabalho há protocolos que são aplicados por especialistas na área caso houver alguma dúvida, são eles: MCHAT, ADI-R e ADOS. A escala MCHAT classifica a criança em três níveis, sendo:
- Baixo risco – pontuação de 0 a 2,
- Risco Moderado – pontuação de 3 a 7 e
- Alto risco – pontuação de 8 a 20.
Essa escala consiste em uma entrevista com os pais, com perguntas de rastreamento que podem ser realizadas em todas as visitas, como por exemplo: “O seu filho olha para você, no olho, por mais de um segundo ou dois?”, “Se você apontar um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele?”. O pediatra ou psicólogo responsável por aplicar essas questões somará ao final as respostas e dará um parecer, porém, não o diagnóstico final.
Entrevista de Diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista – TEA:
Até a chegada de um “diagnóstico fechado”, há um longo caminho a ser percorrido. A Entrevista de Diagnóstico Revisada (ADI-R) e a Programação de Observação Diagnóstica (ADOS) são questionários estruturados, sendo que o ADI-R conta com um total de 93 questões respondidas pelos responsáveis e cuidadores da criança, a pontuação de cada questão varia de 1 (menos grave) a 3 (mais grave).
Já o teste ADOS consiste na entrevista incluindo atividades lúdicas, o tempo de avaliação vai de acordo com a idade, sendo que com crianças de 4 a 10 anos de idade dure cerca de uma hora e meia, para adolescentes e adultos pode durar um pouco mais. A intervenção é feita com brincadeiras e jogos com o avaliador e é composta por quatro módulos de trinta minutos cada. Cada módulo explora uma habilidade sendo assim:
- Módulo 1: destinado a crianças pequenas que ainda não verbalizam de maneira eficiente e consistente. O examinador irá testar a habilidade da criança em responder ao chamado pelo nome e realizará brincadeiras de seu interesse.
- Módulo 2: destinado a crianças que falam, mas que podem não ser verbalmente fluentes, a avaliação consiste em brincadeiras de faz de conta para avaliar os níveis de habilidade da criança.
- Módulo 3: destinado a crianças verbalmente ativas com utilização de brinquedos compatíveis com a idade mental.
- Módulo 4: preferencialmente utilizado adolescentes e adultos verbalmente fluentes com questões socioemocionais além de perguntas da vida diária.
O objetivo do ADOS é forçar a interação para que o comportamento transpareça de maneira clara para assim realizar o diagnóstico. Notas sobre o diagnóstico: Indivíduos com um diagnóstico DSM-IV bem estabelecido de transtorno autista, Síndrome de Asperger (conhecida com autismo leve) ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento não especificados de outra forma (conhecida como autismo grave), devem receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, hoje já não há mais essa separação.
Os sintomas devem estar presentes no início do período de desenvolvimento (mas podem não se manifestar totalmente até que as demandas sociais excedam a capacidade limitada, ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida). O indivíduo deve ter déficits de comunicação social (passado ou presente) em cada uma das áreas já definidas aqui. O indivíduo deve ter dois dos quatro padrões repetitivos restritos (passado ou presente).
Tratamento medicamentoso para o TEA:
Os sintomas devem causar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas de funcionamento atual. Antes do diagnóstico conclusivo o indivíduo passará por uma equipe multiprofissional. Há uma gama de tratamentos utilizados para que o indivíduo possa se desenvolver e manter uma qualidade de vida saudável para si mesmo e seus familiares.
Daremos início às citações de tratamentos comumente utilizados em seus vários aspectos, e após daremos início a definição do possível tratamento Psicanalítico que pode ser utilizado para intervenção precoce bem como terapia complementar com grandes ganhos ao paciente. Dependendo do nível de suporte que o paciente possui, bem como suas comorbidades, faz-se necessário o tratamento medicamentoso associado às terapias:
- RISPERIDORA: Agitação, irritabilidade no TEA Medicamento antipsicótico atípico, restaura o equilíbrio de neurotransmissores.
- RITALINA: Redutor da sonolência diurna, redutor de comportamento impulsivo, estimula atividade mental e concentração no TDAH. Aumenta as doses de dopamina e noradrenalina causando efeito de euforia, aumentando o poder de concentração.
- GUANFACINE: Regulador da Hiperatividade em crianças de 6 a 17 anos. Fármaco simpatológico Anti-hipertensivo, regulador da norepinefrina controlando os impulsos nervosos.
- ARIPRIPAZOL: Trata a mania, transtorno de humor – transtornos bipolar utilizado no TEA Antipsicótico antagonista estimula receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos.
- CLONAZEPINA: Relaxante, muscular, sedação, ansiolítico, acatisia e efeito tranquilizante, utilizado no TEA Benzodiazepínico, inibidor leve das funções do SNC.
- OLANZAPINA: Esquizofrenia, psicoses, isolamento emocional, utilizado no TEA.
- Antipsicótico atípico de segunda geração atuante no SNC.
- QUETIAPINA: Regula o humor, pensamento e comportamento. Utilizado no TEA. Antipsicótico regulador de dopamina e serotonina.
- ZIPRASIDONA: Regulador de agitação aguda Antipsicótico, antagonista dos receptores de serotonina do tipo 2A (5HT2A), como dos receptores de dopamina do tipo 2.
Terapias mais usuais para TEA:
Além das medicações, por vezes necessárias há uma gama de profissionais envolvidos em uma ampla estrutura de tratamento a longo prazo.
- Terapia ABA: Análise do Comportamento Aplicada – jogos lúdicos, ensino de habilidades básicas e sociais, imitação, iniciação comunicativa, realizados utilizando a recompensa. Treinos intensos de até três vezes por semana.
- NDBI e TEACCH: Tratamento e Educação de Crianças e Adultos e com Deficiência de Comunicação – que é a forma de usar o ambiente para aumentar a independência.
- Fonoaudiologia: Ensino correto de pronúncias e desenvolvimento da fala, exercícios vocais e musculares.
- Terapia ocupacional: Integração sensorial, auditiva.
- Musicoterapia: Para desenvolvimento da fala, atenção e melhora da agitação.
- Dançaterapia: Auxilia no desenvolvimento motor e gestual, equilíbrio corporal e na marcha.
- Equoterapia: Terapia com cavalos, auxilia no desenvolvimento de esquema corporal, postura, equilíbrio, estruturação espacial, estabelecimento de relações.
- Psicologia: Trabalha autoregulação emocional, comportamento adequado, ajuda a lidar com ansiedade, depressão, frustrações.
- Psicanálise: Não completamente diferente do trabalho da Psicologia, porém mais profunda está a PSICANÁLISE. Detentora do conhecimento vasto sobre a psique humana, no que se refere ao Inconsciente, é pautada nessa base que todo trabalho se baseará.
Abordagem do Autismo pela Psicanálise:
A chave de todo este artigo é demonstrar que sim, é possível o trabalho de um psicoterapeuta na intervenção precoce e tratamento analítico de pacientes com Autismo. Houve muitos questionamentos sobre o tratamento realizado por psicanálista por parte da Psicologia, porém inúmeros estudos confirmaram a eficiência da psicoterapia em autismos de funcionamento superior. “É importante que a criança possa fazer-se ouvir, fazer-se ver, para que, possam ser realizadas as construções que deveriam ter acontecido nos primeiros anos de vida”. (Sielski & Cardoso, 2004).
O psicoterapeuta atua como um tradutor de língua estrangeira do sujeito com autismo. Segundo David zimerman (1999), cabe ao analista a delicada tarefa de reconhecer e suplementar eventuais falhas, que, desde a infância, o paciente teve em sua ânsia de ser acolhido, contido, compreendido, e em ser reconhecido nas suas manifestações de ilusão onipotente, de amor e agressividade.
Esses aspectos são inerentes aos processos de diferenciação, separação e individuação. Durante a terapia é importante não se preocupar com as significações dos atos da criança com TEA. A criação de vínculo terapêutico é de extrema importância para o entendimento do “Eu” e “Não Eu”. O terapeuta deve adiantar-se para captar de maneira empática o sentido de cada gesto e expressão do paciente, pois, alguns poderão não ser verbais. A experiência contra-transferencial do analista o permite entrar no mundo fechado do autista para abrir uma comunicação intersubjetiva.
Graças ao recurso de extensão (o objeto em sentido metapsicológico, não está separado de seu corpo, nada mais do que um prolongamento por falta de extensão do domínio da experiência da criança; não poderia ser de outra forma, uma vez que ela não pode ter outra experiência além, corporal, sensual), nota-se que a criança utiliza as mãos do seu cuidador ou terapeuta como ferramenta para apontar ou pegar algo, ao invés de utilizar a própria.
O analista deve aprofundar-se nos sentidos para assim obter sucesso na intervenção. O analista fará o manejo da transferência através do vínculo terapêutico, holding, oferecerá sustentação egoica ao paciente, semelhante ao da mãe. Após o processo de constituição, avançará para o estágio da imitação, fazendo assim que o paciente consiga se comunicar e expressar suas angústias, isso o conduzirá à percepção de si, seu corpo e sensações em conjunto com o desenvolvimento emocional, do jogo e da simbolização, ao qual o indivíduo com autismo tem sérias dificuldades.
Demanda uma atenção especial à sua expressão corporal, pois a criança autista não utiliza brinquedos para se comunicar e sim o próprio corpo e o corpo do analista. F. Tustin alegara durante as sessões fazer movimentos leves com seu corpo (imitando estereotipia) a fim de inteirar-se com o autista; a criança tem necessidade de se reencontrar em si mesmo na interação que teve com sua mãe, dessa forma há uma identificação com o analista.
Uma reestruturação psíquica:
É necessária uma reestruturação psíquica através do desenvolvimento da capacidade simbólica: o psicanalista, ao ocupar a significação das pulsões do mesmo. O tratamento analítico com ênfase no jogo simbólico é de extrema importância, a participação do analista nesses jogos, como sons, ludoterapia ( terapia do brincar) jogo da natureza (utilizando espaços abertos e elementos naturais), inversão de papéis. Com relação a aquisição da linguagem que será feita em sintonia com a fonoaudióloga, pode ser realizada sim pelo analista, com técnicas adequadas e assim obter uma melhora surpreendente nos sintomas do TEA. A pessoa com autismo tem sérias dificuldades em ser escutada e compreendida, isso propõe ao analista a finalidade de estabelecer essa comunicação, ouvindo.
Quando falamos sobre intervenção no autismo, precisamos nos ater que a intervenção deverá começar sem dúvida precocemente desde antes da concepção como já foi citado anteriormente na sessão sobre a simbiose da mãe e do bebê, na psicoterapia perinatal a mãe precisa ser instruída sobre o gerenciamento de suas emoções. Logo após o parto o acolhimento e os cuidados maternos de forma integral ao bebê devem ser realizadas de forma suficientemente boa.
Já é notável durante a amamentação a interação mãe e bebê costuma relacionar-se com sua mãe, olhando em seu rosto. A intervenção nesse caso é “reativar” esse relacionamento, esse olhar da mãe para o bebê e o bebê para sua mãe.
Sabemos que muitas vezes o Autismo é proveniente de alterações biológicas, porém também sabemos que quanto mais cedo houver a intervenção, maior o prognóstico essa criança terá em seu desenvolvimento.
Técnicas da psicanálise na abordagem com autistas:
A seguir citarei algumas técnicas que podem trazer grande ganho nas terapias psicanalíticas com crianças autistas.
- Sala: Manter móveis e organização da sala sempre a mesma, um espelho grande como estratégia de reconhecimento corporal. Ter vários objetos com texturas diferentes, sons diferentes. Caixa com vários objetos não usuais.
- Entrevista: Na entrevista preliminar, o analista deverá selecionar cinco objetos diferentes (brinquedos) e cinco tipos de comida, colocar sobre a mesa que a criança mais goste. Anote em uma folha os itens e as preferências, deixe que a criança escolha um por vez, o primeiro será o que mais gosta e assim por diante, remanejando os objetos da direita para a esquerda. Dessa forma o analista saberá o que acalma a criança e o que pode redirecionar sua atenção em momentos que ela ficar entediada, bem como ajudar na comunicação. Chamamos de recompensa.
- Trabalhar com desenhos: não somente o lápis, mas pode utilizar outros meios para fazer desenho, como por exemplo, a Arteterapia que falaremos mais adiante.
- Caixa sigilosa: uma caixa com materiais gráficos e brinquedos, de uso exclusivo de cada criança que somente ela poderá abrir nas sessões. Assim, cria-se um vínculo terapêutico que pode se originar desde o início do tratamento psicanalitico.
- É necessária uma visualização do todo, sendo a voz, o corpo, o olhar e o tratamento com objetos e seus corpos, dessa forma se calcula uma hipótese antecipada do ponto de espera em que o sujeito não calcula o encontro. (Anota-se cada manifestação e característica apresentada).
- Afeto Surpresa: Uma técnica excelente onde o terapeuta pode posicionar-se da mesma maneira que a criança antes da sua chegada na sala. Dessa forma ela terá um imprevisto e nessa surpresa se instaura um código comum, já não pode iludir a si mesmo, deverá inventar outra maneira. Essa reciprocidade das regras possibilitou o encontro e através desse encontro surge a produção de outros atos que darão conta de um novo modo de regulação.
- Musicoterapia: Não é necessário ser musicoterapeuta para trabalhar com música, você pode adquirir alguns instrumentos simples, como pandeiro, chocalho ou confeccionar. A música pode ajudar na sessão psicanalítica para alternar as atividades e em contrapartida ajudar no desenvolvimento da fala e imitação.
- Arteterapia na sessão de psicanálise: Alguns podem discordar que uma não tem ligação com a outra, no que discordaremos; a arte terapia um modo de auto expressão e comunicação e está reconhecida como um poderoso apoio ao tratamento e investigação da saúde mental.
A arteterapia nos presenteia com a comunicação não verbal e alternativa linguagem pela qual os autistas utilizam onde ela é parcial ou até inexistente, o mais importante na arte terapia é a pessoa e o processo. A arte é criada como um discurso simbólico. Florence Cane (1882 – 1952), precursora da arte terapia na educação descobriu métodos para ajudar as crianças a libertarem-se das estereotipias desenhando e pintando. Usou técnicas de movimento, sons e rabiscos, tinha como meta liberar as barreiras, evocando assim um tipo de associação livre e assim alcançando as fantasias do inconsciente.
TEA e o terapeuta:
Edith Kramer (1916 – 2014) pintora realista, austríaca seguidora da teoria psicanalítica e pioneira em arte terapia, dizia que se considerava uma terapeuta da arte e que se tivesse algo de bom a oferecer só as artes poderiam dar. Através da terapia artística vemos a possibilidade de manifestar os conflitos inconscientes (repressões), a possibilidade terapêutica do desenho infantil se baseia também na interpretação. Para isso o psicanalista precisa manejar bem este assunto. Ao desenhar a criança traz a partir dos pensamentos manifestos na forma de recordações ou representações mentais, não são de modo exclusivo do inconsciente. Para dibujar necesitamos la maduración y la participación de muchas estructuras que componen una zona amplísima que se extiende desde el lóbulo prefrontal al lóbulo occipital del hemisferio hablante (generalmente el izquierdo) llamada «mano cerebral». Desde esa zona van a partir órdenes motoras para activar y coordinar a los músculos del antebrazo. (Trecho artigo: Creatividad, art terapia y autismo – Mª Isabel Fernandez Añino)
Tradução: Para desenhar precisamos da maturação e participação de muitas estruturas que compõem uma área muito grande que se estende desde o lobo pré-frontal até o lobo occipital do hemisfério falante (geralmente o esquerdo) chamado de “mão cerebral”. A partir dessa área eles iniciarão ordens motoras para ativar e coordenar os músculos do antebraço. Quando vemos essa afirmação, fica claro que a psique está intimamente ligada com o desenhar, o criar.
A partir disso, podemos aplicar essas técnicas em sessões psicanalíticas como “pontes” para acessar o Inconsciente, pois sabemos que a intervenção em crianças se diferencia do adulto, por sua maturidade cerebral, bem como quando apresenta algum transtorno global de desenvolvimento. O Analista que escolha atender indivíduos com TEA, precisa estar devidamente preparado e ser conhecedor de tal transtorno.
A psicanálise abordando o transtorno do espectro autista:
São muitas vertentes quando falamos sobre o Transtorno do Espectro Autista ou Transtorno Global do Desenvolvimento, há dados científicos que demonstram com clareza que o autismo é um transtorno biológico sem explicação, porém que é geneticamente transferido entre as gerações. Há também dados explicativos e cientificamente comprovados na vertente da Psicanálise que o TEA pode se fortemente desenvolvido após o parto por fatores ambientais, que nada mais é do que o déficit do holding. A criança que não é devidamente “olhada”, “acolhida”, “nutrida”, “ouvida” e “tida como ser”, pode vir a criar vários mecanismos de defesa muito precocemente, ao qual produzirá os sintomas do autismo.
Winnicott já dizia que a raiz das psicoses (termos utilizado anteriormente ao autismo) seria a ausência dos primeiros cuidados o que se torna ameaçador para o bebê, ele pára de exercer sua continuidade de ser e muitas vezes permanecem isoladas ensimesmadas; característica predominante do TEA. Françoise Dolto relata a importância de conversar com o bebê desde os primórdios de seu nascimento.
Tudo pode ser dito ao bebê:
Não se pode culpar as mães pelos transtornos de seus filhos, elas por sua vez não receberam ajuda, apoio paterno, tão crucial nesta fase, podem não ter sido orientadas. Sentiram-se sozinhas e desamparadas, não conseguiram se doar por completo ao seu bebê pelo fato de terem medo da “perda de identidade própria”, precisaram sair precocemente para seus trabalhos externos. Todos esses fatores atrapalham a conexão do bebê com sua mãe e a mãe com seu bebê.
Essa desconexão simbiótica faz com que o bebê passe por uma angústia impensável que segundo Winnicott é de ser feitos em pedaços e morrer. Sentimentos tão terríveis já sentidos por um bebê tão frágil que não possui seu Ego maduro traz grandes consequências futuras durante a infância. Por ser de forma ampla e os bebês não terem a mesma experiência, o autismo é um espectro, ou seja, ele não se manifesta necessariamente da mesma forma em todas as crianças que possuíram problemas nos primórdios de sua existência. Pode ser um caminho árduo até que os genitores consigam um diagnóstico certeiro.
O Transtorno do Espectro Autista e a Psicanálise:
Como foi citado neste artigo o TEA geralmente vem com comorbidades como TOD e/ou TDAH, transtornos pelos quais as crianças podem ser diagnosticadas primeiramente ou erroneamente. O objetivo deste artigo é demonstrar que pelo amplo conhecimento da Psicanálise nas instâncias psíquicas no Tea, os bebês e as crianças podem sim ser tratadas pela técnica psicanalítica, pois a criança autista é puramente Inconsciente. Suas dores foram recalcadas, elas possuem essa necessidade de expô-las e serem tratadas, ouvidas e acolhidas.
O papel do psicanalista no Tea será o de representante materno e que prestará todo amor e atenção que foram perdidos quando ainda era lactante. Trabalhar o autismo pode ser um trabalho muito difícil, crianças chegarão com dificuldades em se reconhecer, muitas não serão verbais, outras usarão as estereotipias para se comunicarem e se expressarem. Trabalhar o Inconsciente no Tea é como iniciar a caminhada sem saber andar, porém a cada sessão será uma oportunidade de treino, a cada pequeno passo os músculos se fortalecem e então a marcha inicia e assim os passos abrem caminho para novas descobertas e então a corrida até o desconhecido se concretiza.
O analista que escolhe o autismo pode ser comparado a um alpinista que arrisca a vida subindo o monte mais alto em uma nevasca. Porém o pior é a descida, pois é nela que tudo se consuma, mas a esperança está nos olhos de quem vê com o coração.
