A Infecção do Trato Urinário (ITU) consiste na colonização da urina por um microrganismo patogênico e, consequentemente, nas estruturas que compõem o aparelho urinário. Pode ser dividida em ITU inferior e ITU superior. A ITU superior, também chamada de pielonefrite, consiste na infecção renal.
A ITU aguda é considerada complicada quando esta infecção possivelmente se estendeu além da bexiga e pode cursar com febre e outros sintomas sistêmicos. Isso faz com que toda pielonefrite seja considerada uma ITU complicada e requer cuidados específicos.
EPIDEMIOLOGIA DA PIELONEFRITE:
Infecção do trato urinário é a infecção bacteriana mais comum na espécie humana. Estima-se que a pielonefrite seja responsável por 10% dos casos dessas infecções.
A ocorrência de ITU, tanto inferior quanto superior, é mais frequente em mulheres. Essa maior prevalência decorre da menor extensão da uretra feminina e sua proximidade com o ânus, o que favorece a ascensão de patógenos pelo aparelho urinário. Existe também um aumento dos casos nas mulheres com vida sexual ativa.
A incidência em homens costuma aumentar na 5ª década de vida, e está frequentemente associada a condições prostáticas. Também é mais comum nesse sexo durante a fase de lactente, decorrente de mal formações uretrais.
ETIOLOGIA:
O principal agente bacteriano envolvido na ITU é a Escherichia coli. Entretanto, outros micróbios podem ser responsáveis por essas infecções, como outras Enterobacteriaceae (como Klebsiella spp e Proteus spp ) , Pseudomonas , enterococos e estafilococos, como Staphylococcus aureus sensível à meticilina [MSSA] e S. aureus resistente à meticilina [MRSA].
O Staphylococcus saprophyticus, um agente coagulase negativo, é a segunda causa de infecção aguda em mulheres jovens.
FISIOPATOLOGIA:
A patogênese da ITU inicia-se com a colonização do intróito vaginal ou meato uretral por patógenos, principalmente, da flora fecal. O transporte desses patógenos até a bexiga pela uretra é facilitado pela aderência das bactérias ao epitélio uretral. A E. coli, por exemplo, possui fímbrias que auxiliam nesse processo.
Essa adesão é importante pois estimula as células da mucosa a produzirem citocinas que serão responsáveis pela febre e aumento da proteína C reativa no sangue, além de mobilização dos leucócitos para o sítio da infecção, resultando na piúria, característica desse processo infeccioso.
Ao atingir a bexiga, o estabelecimento da bacteriúria é facilitado pelo esvaziamento incompleto da bexiga. A pielonefrite resulta da ascensão bacteriana da bexiga, via ureteres, para a pelve e parênquima renais. Esta infecção renal também pode ser causada pela disseminação hematogênica das bactérias para os rins.
Defeitos anatômicos, bexiga neurogênica, gestação, obstrução do trato urinário e refluxo vesicoureteral podem facilitar a ocorrência desse processo. Os fatores de risco para ITU com organismos resistentes incluem o uso recente de antimicrobianos de amplo espectro, exposições a cuidados de saúde e viagens para partes do mundo onde organismos multirresistentes são prevalentes.
Quadro clínico da Pielonefrite
Os casos de pielonefrite frequentemente estão associados a sintomas de cistite, como disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica e hematúria, entretanto essa sobreposição não é obrigatória. Além desses sintomas, manifestam-se também sintomas sistêmicos, como febre, calafrio, náuseas/vômitos.
A ITU superior também apresenta um quadro clínico clássico de dor nos flancos ou em região lombar. Essa dor também pode ser manifestada através do teste de giordano, como veremos a seguir. Entretanto, a pielonefrite pode ser oligossintomática, principalmente em grupos como as gestantes.
DIAGNÓSTICO DA PIELONEFRITE:
A ITU deve ser suspeitada sempre que os sinais e sintomas típicos de quadro urinário se manifestem, como disúria, polaciúria, urgência miccional. No caso da pielonefrite aguda, deve ser suspeitada em pacientes que apresentam principalmente febre e dor em região de localização renal, mesmo na ausência de sintomas típicos de cistite.
No exame físico da pielonefrite, comumente encontra-se o teste de Giordano positivo. Esse teste consiste em espalmar a mão sobre o ângulo costovertebral e, em seguida, realizar um golpe (com força para produzir pequeno abalo/vibração) com a superfície ulnar de seu punho. A dor ao realizar esse procedimento confere um teste de Giordano positivo e é sugestivo de pielonefrite.
O diagnóstico pode ser estabelecido através da clínica associado a urocultura com identificação 100.000 Unidades Formadoras de Colônia por mL (UFC/mL) do patógeno. A urocultura deve ser realizada antes de instituir a antibioticoterapia.
A piúria é uma condição quase que universal nas infecções urinárias, logo, sua ausência é motivo para realizar investigação de diagnósticos alternativos. Pode ser identificado leucocitose, bacteremia, aumento da proteina C reativa.
Também pode-se lançar mão do uso das dipstick, que são as fitas reagentes. Estas fitas detectam esterase leucocitária, indicativa de leucocitúria significativa e nitrito, em caso de infecção por enterobactérias. Apesar do baixo custo, não é feita rotineiramente.
Exames de imagens não são realizados rotineiramente, e só devem ser solicitados em caso de ausência de melhora em 72h, casos de ITU recorrentes ou suspeita de complicações, como abscessos. A USG é o exame de escolha para início da investigação.
TRATAMENTO DA PIELONEFRITE:
É importante ressaltar que a avaliação do estado geral do paciente com suspeita de pielonefrite deve ser feita cuidadosamente. A internação pode ser indicada nos casos de pielonefrite complicada, devido ao risco de progressão para um quadro de sepse.
O tratamento não deve aguardar o resultado da urocultura e pode ser realizado empiricamente. Recomenda-se que os pacientes que não ficarão internados recebam a primeira dose do antibiótico ainda no serviço, por via endovenosa e proceda o seguimento do tratamento ambulatorialmente.
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