O abdome agudo obstrutivo corresponde a, aproximadamente, 20% dos casos de abdome agudo no departamento de emergência. É caracterizado por uma parada de progressão do trânsito intestinal.
Sinais e sintomas do Abdome Agudo Obstrutivo:
Os sinais e sintomas do Abdome Agudo Obstrutivo podem ser explicados pela fisiopatologia da doença.
Quando o trânsito intestinal é interrompido, a parte proximal se dilata e a distal se esvazia. Isso gera uma pressão intestinal, aumentando a força contrária à obstrução, na tentativa de vencê-la.
Como resultado, o fracasso dessa tentativa leva a um sequestro de líquidos para o 3º espaço, reduzindo a perfusão, aumentando a isquemia e necrose.
A partir disso, uma " Tríade Clássica " do abdome agudo obstrutivo é:
Dor abdominal + Distensão abdominal + Parada de eliminação de fezes e flauta.
Paciente com abdome agudo obstrutivo em necrose.
Outros sintomas comuns costumam ser náuseas e vômitos, além de diarreia paradoxal (explosiva) e desidratação.
É importante que o profissional de saúde esteja muito atento, ainda, às possíveis complicações de um abdome agudo obstrutivo. Dentre elas, estão a sepse e a peritonite.
Por esse e outros motivos, a observação atenta do quadro é vital para que sejam tomadas as condutas terapêuticas e diagnósticas com brevidade. Ao exame físico, devido a obstrução, podem estar bem diminuídos, avançando para ausência total. Acompanhada da obstrução ainda, a cólica costuma ser muito presente.
Podemos entender que, ainda devido à obstrução, o abdome do paciente estará hipertimpânico à percussão.
Como o abdome agudo obstrutivo pode ser classificado?
A classificação do abdome agudo obstrutivo é extensa, mas é fundamental para uma compreensão completa e determinante do quadro.
Ela pode ser classificada em:
Alta ou Baixa;
Parcial ou Total;
Mecânica ou Funcional;
Complicada ou não complicada.
Obstrução intestinal alta ou baixa?
Considerando a anatomia do intestino, tanto delgado quanto grosso, o abdome agudo obstrutivo pode ser classificado como " Alta e Baixa ".
A obstrução alta acontece no intestino delgado. Alguns sintomas comuns dessa classe são os vômitos biliosos, além de alcalose metabólica. Pensando nas causas desse tipo, podem ser devido a bridas, alguma hérnia interna, tumores ou, em casos mais frequentes em crianças,
Benzor, aderência pós-operatória sendo seccionada com eletrocautério.
Já a obstrução baixa se refere às regiões de cólon e reto. Diferente da alta, o paciente apresenta vômitos mais tardios, com odor fecalóide. Essa é, inclusive, sintomas que podem chamar atenção para possível neoplasia colorretal.
Quando a obstrução intestinal é parcial ou total?
Ainda, a obstrução pode ser Parcial ou Total. Quando parcial, o paciente ainda consegue evacuar, enquanto que na total a oclusão é completa, não havendo evacuação.
Alça aberta e alça fechada: o que isso significa no abdome agudo obstrutivo?
A obstrução de alça fechada ocorre oclusão em 2 pontos diferentes do trato intestinal (pontos proximal e distal- válvula ileocecal e sigmoide).
Nesse caso, diz-se que a válvula ileocecal é competente e o fluxo é unidirecional, impedindo o retorno do conteúdo para o delgado. Com isso, as fezes podem retornar para o delgado e ocorrer o vômito fecalóide.
Analisamos a obstrução em alça fechada no raio x de abdome, onde podemos ver a distensão do ceco ou volvo de sigmoide. Se o ceco apresentar distensão acima de 12 cm, ele está em iminência de rotura e é indicação de laparotomia.
Causas do abdome agudo obstrutivo:
Muitas podem ser as causas do abdome agudo obstrutivo, sendo as mais comuns:
Aderências (bridas) é a causa mais comum em pacientes com história de cirurgia prévia (a brida é mais comum no intestino delgado).
Câncer colorretal – causa mais comum em pacientes sem cirurgia prévia e em obstrução no CÓLON.
Hérnias encarceradas
Volvo
Intussuscepção
Íleo biliar
Fecaloma
Síndrome de Ogilvie
Doenças metabólicas.
Quais exames complementares solicitar para o paciente com abdome agudo obstrutivo?
É importante que o paciente seja investigado laboratorialmente, além dos exames de imagem. Esse é um cuidado vital para esse tipo de pacientes, devendo ser solicitados no momento inicial e após isso diariamente.
Dentre eles, são necessários:
Hemograma completo;
Função renal;
Eletrólitos;
Gasometria;
Lactato;
Amilase.
Apesar de esses exames serem necessários, os resultados são inespecíficos, podendo haver leucocitose e evidências de desequilíbrio ácidobásico.
Radiografia simples na investigação do abdome agudo obstrutivo
Os exames de radiografia simples, é possível observar presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal.
As radiografias simples de abdome e tórax são capazes de trazer informações úteis quanto ao tipo, ao grau de evolução, à presença de complicações e até à etiologia da obstrução intestinal.
As mais solicitadas, em geral, são os Raio-x’s de:
Tórax póstero-anterior em posição ortostática;
Abdome anteroposterior em decúbito dorsal;
Abdome anteroposterior em posição ortostática.
Se o paciente não conseguir ficar em pé, fazer o raio x em decúbito lateral esquerdo.
Sinal do Empilhamento de Moedas no abdome agudo obstrutivo:
Esse é um sinal clássico do abdome agudo obstrutivo, em especial, mais alta.
Radiografia em decúbito dorsal demonstrando sinal do
empilhamento de moedas de padrão central.
Distensão intestinal periférica no abdome agudo obstrutivo
Já nesse caso é possível identificar as haustrações, o que sugere a obstrução de intestino grosso.
Radiografia em decúbito dorsal demonstrando distensão intestinal periférica.
Níveis hidroaéreos nas imagens radiográficas de abdome agudo obstrutivo:
Através das radiografias simples, ainda é possível identificar a divisão exata entre o líquido e o gás dentro do lúmen intestinal, devido a grande pressão interna intestinal.
Obstrução intestinal:
Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo não Traumático
Sinal da dupla bolha gástrica por meio de radiografia
O sinal da dupla bolha gástrica indica uma atresia de duodeno, importante problema causado pela falha na recanalização da obstrução dessa porção intestinal.
Conduta inicial do paciente com abdome agudo obstrutivo
É intuitivo pensar que, como a evacuação está sendo pouca ou até ausente, é importante que a primeira conduta seja o jejum.
Ainda, devido à grande perda hídrica do paciente para o 3º espaço, a hidratação deve ser providenciada com brevidade.
Em vista da grande pressão e volume fecal, é importante lembrar da dor que o paciente está sentindo. Antes de que medidas mais determinantes sejam empregadas, a analgesia é fundamental para o conforto do seu paciente.
Em seguida, deve ser passada uma sonda nasogástrica e, considerando a gravidade da obstrução, o cirurgião deve dar seu parecer e analisar a necessidade de intervenção. Por meio dela, por exemplo, é possível realizar a descompressão e reposição hidroeletrolítica.
Avaliação cirúrgica do paciente com abdome agudo obstrutivo
É na avaliação com o cirurgião que será discutido uma conduta não operatória ou cirúrgica.
Em geral, os cirurgiões estipulam 48 horas como limite para a indicação cirúrgica, apesar de não ser uma prática unânime. Por outro lado, todos os pacientes com sinais e sintomas de estrangulamento devem ser submetidos a cirurgias de emergência, já que a mortalidade aumenta muito dentre eles.
As opções para uma conduta não operatória é indicada para casos de suboclusão reversível.
Já a abordagem cirúrgica é indicada em casos de:
Complicações;
Alça fechada;
Refratária às medidas clínicas;
Obstrução mecânica irreversível.
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