FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA: SINTOMAS E TRATAMENTO

O câncer da próstata é a malignidade não cutânea mais comum nos homens. O câncer de próstata é a única doença histológica cuja acentuada heterogeneidade clínica varia desde uma doença indolente, clinicamente irrelevante, até um fenótipo agressivo, rapidamente fatal. A incidência de câncer de próstata clinicamente diagnosticado reflete os efeitos do rastreamento usando a dosagem do teste do antígeno prostático específico (PSA).

FISIOLOPATOLOGIA:

A testosterona é necessária para a manutenção de um epitélio prostático normal e sadio, mas é também um pré-requisito para o desenvolvimento de câncer de próstata. Os cânceres de próstata expressam níveis altos de receptores androgênicos, e a sinalização através do receptor androgênico resulta em crescimento, progressão e invasão pelo câncer de próstata. A inibição da sinalização, pela redução cirúrgica ou farmacológica das concentrações de testosterona, resulta em apoptose e involução do câncer de próstata. Os eventos biológicos que cercam o desenvolvimento clínico do câncer de próstata androgênio-resistente não estão bem descritos, mas a amplificação do receptor androgênico, que é um evento comum nesses pacientes, presumivelmente torna o câncer sensível a concentrações diminutas de androgênio ou outros ligantes do receptor androgênico. A identificação das variantes de encaixe de receptores de androgênio que são constitutivamente ativas e independentes de ligantes as mantém como um mecanismo potencial pela qual a verdadeira resistência ao hormônio se desenvolve.

PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA:

Atualmente, muitas organizações recomendam o rastreamento com PSA, mas o U.S. Preventive Services Task Force recomenda o rastreamento para homens com mais de 70 anos e não é nem a favor nem contra o rastreamento em homens mais jovens. De dois grandes estudos randomizados de rastreamento utilizando os níveis de PSA, um relatou uma redução na mortalidade específica por câncer de próstata, mas não foi encontrada uma redução global da mortalidade.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICA:

A maioria dos pacientes com doença no estágio inicial, restrita ao órgão, é assintomática. 

SINTOMAS MICCIONAIS OBSTRUTIVO:

Hesitação Fluxo urinário intermitente  

Perda de força do fluxo;

Os tumores localmente avançados também podem resultar em hematúria e hematospermia. 

O câncer de próstata com disseminação para os linfonodos pélvicos ocasionalmente causa edema dos membros inferiores ou desconforto nas áreas pélvicas e perineais. 

DIAGNÓSTICO:

Mais de 60% dos pacientes portadores de câncer de próstata são assintomáticos, e o diagnóstico só é estabelecido devido a um alto nível de PSA nos testes de rastreamento.

Embora o toque retal apresente baixas sensibilidade e especificidade para diagnosticar o câncer prostático, a biópsia de um nódulo ou de uma área de enduração revela um câncer em torno de 50% das vezes, sugerindo que a biópsia de próstata deve ser realizada em todos os homens com nódulos palpáveis.

O nível do PSA apresenta uma sensibilidade bem melhor, mas uma baixa especificidade porque patologias benignas como hipertrofia prostática benigna e prostatite podem causar níveis falso-positivos do PSA sérico.

A cintilografia óssea só deve ser feita nos pacientes com níveis de PSA superiores a 10 ng/mL, e a tomografia computadorizada (TC) abdominal e pélvica ou a ressonância nuclear magnética geralmente não são bons métodos para pacientes com níveis de PSA inferiores a 20 ng/mL.

Mais de 95% dos tumores da próstata são adenocarcinomas, e é frequente haver lesões multifocais.

ADENOCARCINOMA PROSTÁTICA:

O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens. O câncer de próstata está junto ao câncer colorretal em termos de mortalidade por câncer.

Os carcinomas da próstata surgem mais comumente na glândula periférica externa e podem ser palpáveis pelo toque retal.

Microscopicamente, eles são adenocarcinomas com diferenciação variável. As glândulas neoplásicas são revestidas por uma única camada de células.

A gradação do adenocarcinoma de próstata pelo sistema Gleason correlaciona com o estágio patológico e prognóstico.

ESTADIAMENTO ESTÁGIO T1:

É o câncer de próstata não palpável detectado apenas em exame patológico, observado por acaso após a ressecção transuretral de hipertrofia benigna (T1a e T1b) ou em uma amostra de biópsia obtida graças a um nível elevado de PSA (T1c, a fase clínica mais comum no momento do diagnóstico). 

ESTÁGIO T2:

É um tumor palpável que parece estar restrito à glândula prostática (T2a se envolver um único lobo, T2b se envolver dois lobos). 

ESTÁGIO T3:

Se o tumor apresentar extensão além da cápsula prostática (T3a se for focal, T3b se houver comprometimento das vesículas seminais). 

ESTÁGIO T4:

São aqueles com invasão das estruturas adjacentes, como o colo da bexiga, o esfíncter urinário externo, o reto, os músculos elevadores ou as paredes pélvicas laterais.

METÁSTASES NODAIS:

Podem ser microscópicas e detectáveis apenas por biópsia ou linfadenectomia, ou podem ser visíveis em estudos de imagem. As metástases à distância ocorrem predominantemente para os ossos, mas, ocasionalmente, pode haver metástases viscerais.

TRATAMENTO:

O câncer da próstata é tratado por cirurgia, radioterapia e manipulações hormonais. Mais de 90% dos pacientes que recebem essas terapias podem esperar viver por mais de 15 anos. Atualmente, o tratamento mais comum para câncer de próstata clinicamente localizado é a prostatectomia radical. O prognóstico após a prostatectomia radical é baseado no estágio patológico.

COMO O CÂNCER AFETA A QUALIDADE DO SONO:

A falta de sono é capaz de comprometer seriamente nossa saúde. Dormir bem fortalece nosso sistema imunológico e nos ajuda na prevenção de várias doenças, entre elas o câncer. Só que a conexão entre os dois não se resume a uma questão de defesa do nosso organismo. Sono e câncer tem uma relação que pode seguir por uma vida inteira.

Neste artigo vamos entender quais os principais pontos dessa influência mútua. É importante destacar que a ciência segue estudando essa relação. Mas conhecer o que já se sabe sobre ela é necessário para cuidarmos cada vez melhor da nossa saúde.  

Qualidade do sono e câncer:

Não ter um horário regular para dormir ou acordar todos os dias, dormir rápido demais ou levar muito tempo para dormir ou ainda sofrer de algum distúrbio do sono que impeça uma noite de descanso de qualidade. Todas essas situações prejudicam a qualidade do sono! Quando não melhoramos o que está atrapalhando nossas noites, corremos o risco de desenvolver câncer.

E não existe quem escape das consequências de um sono ruim. Homens e mulheres podem ser prejudicados. Se elas dormem mal, aumentam o risco de desenvolver câncer de mama. Se eles dormem mal, aumentam o risco de desenvolver câncer de próstata.

Na China, uma análise de mais de 415 mil casos de câncer de mama encontrou correlação entre a duração do sono e o desenvolvimento de tumores na mama. Acontece que quanto mais a mulher dormia, mais cresciam as chances de um tumor surgir. O que mostra a necessidade do cuidado com as horas de sono.

Em Taiwan, uma investigação foi feita com o histórico médico de mais de 80 mil homens. O objetivo era ver a relação entre sono e câncer de próstata. E os cientistas encontraram. De cada 10 mil homens, 9,6 tinham algum distúrbio do sono e foram diagnosticados com câncer de próstata nos anos seguintes. Quando eles não tinham distúrbios, a taxa de diagnóstico caiu para 6,4 por 10 mil.

Como o câncer afeta a qualidade do sono:

Dormir bem ajuda a prevenir, mas no caso de pessoas que já realizam tratamento, a relação entre sono e câncer se dá de outra forma. A doença pode atrapalhar a hora do descanso. As pessoas podem sentir ou ter: 

Dores ou desconfortos 

Problemas gastrointestinais ou urinários;

Estresse, ansiedade e depressão

Infecção e febre;

Tosse ou dificuldade em respirar;

Ondas de calor e suores noturnos;

Efeitos colaterais de medicamentos;

Além disso, o horário de sono pode ser interrompido como resultado da fadiga diurna e cochilos. O tratamento ou o câncer em si podem também induzir sintomas de distúrbios do sono. É importante sempre conversar com um profissional de saúde para saber como lidar com essas questões de uma forma que o sono não seja tão prejudicado.

Alterações no ciclo circadiano e o câncer:

O ciclo circadiano é o nosso famoso “relógio biológico”. Ele é o responsável por regular uma série de funções que acontecem no nosso organismo em um período de 24 horas, entre elas o sono. Quando não respeitamos este ciclo, estamos causando uma alteração que é capaz de prejudicar a saúde.

E como acontece uma disrupção do ciclo circadiano? Quando, por exemplo, ficamos:

Expostos à luz depois que o dia anoitece;

Mudamos constantemente de fuso horário, o que causa jet lag ;

Trabalhamos trocando de turnos; 

Temos problemas com o sono. 

Assim que o sol se põe, o cérebro entende que é hora de começar a produzir melatonina, o hormônio do sono. Na sociedade moderna, nós acabamos atrapalhando esse ciclo natural ao nos expor às telas. É por este motivo que é recomendável não mexer no celular antes de dormir.

Acontece que as disrupções no ciclo circadiano podem levar as pessoas a desenvolverem câncer. Entre os tipos de tumores que podem surgir por conta dessa alteração estão os de mama, cólon, ovário, próstata, fígado, pâncreas e pulmão.

Pessoas que trabalham mudando de turno podem ser as mais propensas a desenvolver a doença.

Como melhorar o sono?

Em relação ao sono, o que podemos fazer para evitar o câncer é dormir bem. Se você não consegue descansar a noite, procure um profissional de saúde Ele vai descobrir se você está enfrentando algum distúrbio do sono e indicará o tratamento adequado. 

Procure praticar também uma rotina de higiene do sono. Evite usar o celular antes de dormir, se alimente bem, pratique exercícios, tome um banho morno antes de ir para a cama, não beba café antes de dormir.  

Não tome medicamentos para dormir sem orientação de um  profissional de saúde.

FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA; SINTOMAS E TRATAMENTO

O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer em mulheres brasileiras, e em nível mundial cede o lugar apenas para o câncer de pulmão, representando um grande problema de saúde pública em todo o mundo.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de câncer de mama, é importante definir com precisão a extensão inicial da doença, uma vez que essas informações afetarão as recomendações de tratamento. Este tópico revisará as manifestações clínicas, o diagnóstico diferencial e o estadiamento após o diagnóstico.

Epidemiologia do câncer de mama: 

O câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Globalmente, o câncer de mama é a segunda neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada, atrás apenas do câncer de pulmão, sendo responsável por mais de dois milhões de casos a cada ano. 

As taxas de incidência são mais altas na América do Norte, Austrália / Nova Zelândia e no oeste e norte da Europa e mais baixas na Ásia e na África Subsaariana. Essas diferenças internacionais provavelmente estão relacionadas a mudanças sociais como resultado da industrialização (por exemplo, mudanças na ingestão de gordura, peso corporal, idade da menarca e / ou lactação e padrões reprodutivos, como menos gravidezes e idade posterior ao primeiro nascimento). 

O Brasil tem acompanhado as altas taxas de incidência e mortalidade de câncer de mama dos países desenvolvidos, porém as medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico e ao controle da doença não têm sofrido o mesmo crescimento. Foi estimado, para o ano de 2010, aproximadamente 49.240 novos casos de câncer de mama, com risco de 49 casos a cada 100 mil mulheres, e uma sobrevida mundial de 61% após cinco anos.  

Os fatores de risco estão relacionados à vida reprodutiva da mulher, como menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal.

Além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, crescendo rápida e progressivamente com a idade, sendo descoberto, principalmente, entre 40 e 60 anos. Há referência de que a doença vem atingindo um maior número de mulheres jovens.

Em relação a hereditariedade, são fatores de risco bem estabelecidos a presença de um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, um ou mais parentes de primeiro grau com câncer bilateral ou câncer ovariano em qualquer idade, parente com câncer de mama masculino, câncer e/ou doença mamária benigna prévios. 

Fisiopatologia:

O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios. Todo câncer é caracterizado por um crescimento rápido e desordenado de células, quando as células adquirem características anormais, células dos lobos mamários, células produtoras de leite ou dos ductos por onde é drenado o leite, podem causar uma ou mais mutações no material genético da célula. 

Fisiopatologia do câncer de mama:

É através do DNA que os cromossomas passam todas as informações relativas a organização, forma, atividade e reprodução celular. Podem ocorrer alterações nos genes que passam a receber informações erradas para suas atividades. Essas alterações podem ocorrer em genes especiais, chamados protooncogenes, inativos em células normais, transformando-os em oncogenes, responsáveis pela cancerização de células normais. As células cancerizadas multiplicam-se de maneira descontrolada, acumulam-se formando tumor, e invadem o tecido vizinho. 

Além disso, os tumores malignos adquirem capacidade de se desprender do tumor e migrar, chegando a orgãos distantes, constituindo as metástases; perdem sua função especializada e, a medida que substituem as células normais, comprometem a função do órgão afetado. 

Sítios de metástase do câncer de mama:

O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, é em geral lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. Esse processo é composto de vários estágios, quais sejam: estágio de iniciação, onde os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; estágio de promoção, onde os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e estágio de progressão, caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula. 

O tempo médio para ocorrer a duplicação celular, no câncer de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge 1 centímetro de diâmetro. Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o resultado de 30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará 10 anos para se tornar um tumor de 1cm. 

Quadro clínico do câncer de mama:

Oitenta porcento dos cânceres se manifestam como um tumor indolor. Apenas 10% das pacientes queixam-se de dor, sem a percepção do tumor. Quando presente, os principais sinais e sintomas de câncer de mama são nódulo na mama e/ou axila, dor mamária e alterações da pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações com aspecto semelhante à casca de laranja. Os cânceres de mama localizam-se, principalmente, no quadrante superior externo, e em geral, as lesões são indolores, fixas e com bordas irregulares, acompanhadas- de alterações da pele quando em estádio avançado.  

Diagnóstico e rastreamento do câncer de mama:   

Programas de prevenção primária evitam o aparecimento de doenças, mas não são utilizados em relação ao câncer de mama devido às suas características biológicas e recursos tecnológicos disponíveis.

O controle dessa doença se dá através da detecção precoce, na qual a lesão se restringe ao parênquima mamário, com um tamanho de no máximo três centímetros, permitindo o uso de recursos terapêuticos menos mutiladores e maior possibilidade de cura.

Os meios mais eficazes para a detecção precoce de câncer de mama são o exame clínico de mamas (ECM) e a mamografia, pois o autoexame de mamas (AEM) detecta a doença geralmente em estádio avançado, sendo responsável por cerca de 80% das descobertas de cânceres de mama. 

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconiza a realização do ECM anualmente, a partir dos 40 anos de idade. É indicado o rastreamento com mamografia, com intervalo máximo de dois anos, após os 50 anos, da combinação dos dois exames anualmente, a partir dos 35 anos, para os grupos com risco elevado, e a garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteração nos exames realizados. 

Paciente de 55 anos de idade, sem antecedentes de câncer da mama. Foi detectada uma densidade assimétrica na mama esquerda no ano de 2011, tendo esta aumentado de dimensões recentemente. Realizou mamografia de rastreio, na qual foi detectada a alteração ao nível do tecido mamário anteriormente referida. 

Mamografia de rastreio com alteração ao nível do tecido mamário. Nódulo irregular, hiperdenso e de contornos espiculados no quadrante superior externo, classificado em BI-RADS 4c. No estudo ecográfico (b) é demonstrada uma área hipodensa, irregular, de contornos indistintos, causando um cone de sombra acústica, classificada como BI-RADS 4c. A elastografia (c) identificou uma lesão com ausência de elasticidade, totalmente sombreada a azul, correspondendo ao nível 4 da escala de Ueno. O resultado histopatológico revelou a presença de um carcinoma ductal invasivo. 

Em casos de alterações nos exames de imagem, a biópsia está indicada. O diagnóstico é definido pela presença de células epiteliais malignas (carcinoma) apresentando evidências de invasão estromal.

A maioria das doenças malignas da mama são carcinomas que surgem de elementos epiteliais. No entanto, existem vários tipos histológicos de carcinomas mamários, como os sarcomas, que diferem na aparência microscópica e no comportamento biológico.  

Tratamento do câncer de mama:

O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento locorregional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico. 

Para fins de tratamento, é caracterizado usando o sistema Tumor, Nó, Metástase (TNM). O câncer de mama não metastático é amplamente considerado em duas categorias:

Estágio inicial – Inclui pacientes com estágio I, IIA ou um subconjunto de doença em estágio IIB (T2N1).

Localmente avançado – Inclui um subconjunto de pacientes com doença em estágio IIB (T3N0) e pacientes com doença em estágio IIIA a IIIC.

A maioria dos pacientes com câncer de mama em estágio inicial será tratada inicialmente com cirurgia. A abordagem cirúrgica do tumor primário depende do tamanho do tumor, da presença ou não de doença multifocal e do tamanho da mama. As opções incluem terapia conservadora da mama (cirurgia conservadora da mama mais radioterapia [RT]) ou mastectomia (com ou sem RT). 

Para pacientes que apresentam nódulos axilares clinicamente suspeitos, uma investigação pré-operatória, incluindo ultrassom e biópsia de linfonodo, pode ajudar a determinar a melhor abordagem cirúrgica. Se a biópsia do linfonodo for positiva e o paciente prosseguir diretamente para a cirurgia, deverá ser realizada uma dissecção do linfonodo axilar.  

A maioria dos pacientes com câncer localmente avançado e alguns com em estágio inicial (particularmente se HER2 positivo ou triplo negativo) são tratados com terapia sistêmica neoadjuvante em vez de prosseguir com a cirurgia primária. Essas pacientes geralmente não são candidatas à conservação da mama em sua apresentação inicial. O tratamento neoadjuvante melhora a taxa de conservação da mama sem comprometer os resultados de sobrevivência.

FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER COLORRETAL:

O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto. No Brasil, de acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), o CCR é a terceira maior causa de câncer, sendo o terceiro tumor maligno mais frequente em homens e o segundo em mulheres.

Em relação a mortalidade, no Brasil, o CCR é a quarta causa de morte por câncer em homens, e a terceira causa em mulheres. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, a incidência do CCR varia conforme a região analisada, com maior proporção nas regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte. Sabe-se que a incidência de CCR aumenta com a idade, sobretudo em maiores de 50 anos, sendo 90% dos casos ocorrendo acima dessa faixa etária.

É possível dividir este câncer em três tipos:

esporádico, que representa 75% dos casos;

origem familiar, que corresponde a 20% dos casos;

e os demais estão relacionados com síndromes hereditárias e doença inflamatória intestinal.

Nos casos esporádicos, o CCR costuma se manifestar como lesão colônica ou retal isolada. A principal etiologia, nesses casos, está relacionada aos pólipos adenomatosos, que apesar de ser uma doença benigna, podem se tornar malignos com o decorrer do tempo.

Outros fatores de risco também estão implicados na gênese do CCR, como hábitos de alimentação, nutrição e atividade física. As síndromes hereditárias mais frequentes no CCR são a Síndrome de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar, além do histórico familiar.

Nesses casos, esses tumores geralmente acometem indivíduos mais jovens e frequentemente se associam a outros tipos de tumores. O tipo histopatológico mais comum é o adenocarcinoma, chegando a ocupar, de acordo com algumas literaturas, 90 a 95% dos casos de CCR. Esse tipo de câncer pode ser classificado de acordo com o seu grau de diferenciação em bem diferenciado (grau I), moderadamente diferenciado (grau II) e mal diferenciado (grau III).

O CCR tem cura se detectado em estágios precoces da doença. Inicialmente, a maioria dos CCRs são assintomáticos, retardando o diagnóstico e tratamento.

Por isso, o rastreio em pessoas maiores de 50 anos tem grande importância na detecção e remoção de lesões precursoras ou até na detecção do câncer em uma fase precoce, sendo que, quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor a sobrevida do CCR.

Fisiopatologia do Câncer Colorretal:

Uma série de estudos apontam que a junção de vários eventos moleculares está implicada na gênese do carcinoma colorretal. Duas teorias estão relacionadas na fisiopatologia desses cânceres.

A primeira é a sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de adenocarcinoma, e a segunda é a via de instabilidade de microssatélites, relacionada com a síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose.

Sequência adenoma-carcinoma

Essa via corresponde a 80% dos CCR esporádicos. Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC), que é um regulador negativo de uma proteína multifuncional, componente da via de sinalização, chamado b-catenina. Algumas pessoas já nascem com uma cópia do gene APC mutada ou inativada.

No entanto, os adenomas só se desenvolvem quando há a mutação ou ativação das duas cópias do gene. A fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função. Normalmente, esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o APC está inativo, ocorre acumulo da b-catenina. Esse componente da via de sinalização em grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os que codificam Myc e Ciclina, responsáveis pela proliferação celular.

Esse processo pode ser acompanhado por mutações adicionais, como mutações de ativação do gene KRAS, que também promovem o crescimento celular e evita a sua apoptose; mutações que codificam os genes SMAD2 e SMAD4, efetores da sinalização do fator TGF-β, que está envolvido na inibição do ciclo celular; e em outros genes, como DCC e caderina-E.

Mutações de TP53 também ocorrem em fases tardias da progressão do tumor, sendo este um gene supressor de tumor que está mutado em 70-80% dos cânceres do cólon. Em suma, fatores que levam a mutação em genes que regulam a proliferação celular estão alterados, fazendo surgir os adenomas com displasias celulares.

Via de instabilidade de microssatélites: 

Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. Em pacientes que tem perdas de genes relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em repetições microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite.

Essas mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como TGF-β tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX. Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido a hipermetilação da ilha CpG também são comuns.

Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.

Fatores de risco e síndromes hereditárias:

Como já foi dito, o CCR pode se diferenciar em três tipos de acordo com a sua etiologia. Dessa forma, as síndromes de polipose adenomatosa familiar e a síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose (síndrome de Lynch) são fatores de risco importantes.

No entanto, o CCR esporádico, que corresponde a maioria de todos os canceres colorretais, além de estar intimamente relacionado ao pólipo adenomatoso esporádico, também tem outros fatores relacionados com a sua gênese.

TRAUMA ESPLÊNICO: COMO INDENTIFICAR? COMO CLASSIFICAR DE MANEIRA CORRETA?

O baço é um dos órgãos mais acometidos em traumas, sendo responsável por 40-55% dos traumas fechados. Por ser altamente vascularizado, quando submetido a um trauma, pode iniciar uma hemorragia, que, a depender do grau de lesão, pode tornar-se potencialmente fatal. O principal objetivo do tratamento do trauma esplênico é a identificação dessa lesão e o controle do foco hemorrágico. 

Anatomia e Fisiologia do Baço:

O baço está localizado no quadrante superior esquerdo do abdome, lateralmente ao estômago. É um órgão de grande importância na linfopoiese, sendo responsável por cerca de 25% da massa linfoide do nosso corpo.

Mecanismo de Trauma;

Trauma Fechado:

É o mecanismo de trauma mais importante quando nos referimos a trauma esplênico. Pode ocorrer por colisões de veículos motorizados (motorista, passageiro ou pedestre), resultar de quedas, atividades esportivas ou agressão. Nunca devemos subestimar a energia transferida em um trauma abdominal fechado. O impacto direto da parede abdominal contra o volante ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos pode levar a esmagamento ou compressão do baço, que, por ser um órgão sólido, pode acabar rompendo, resultando em hemorragia.  Outro tipo de lesão comum é a causada por forças de desaceleração, onde o baço, por ser tratar de um órgão móvel, é submetido a movimentos em sentidos opostos, podendo levar a lacerações nos locais de inserção dos seus ligamentos de fixação.

Trauma Penetrante:

O trauma esplênico penetrante é menos comum que o trauma fechado e geralmente está associado à agressão. Quando o trauma acontece por arma branca ou projéteis de baixa energia, pode causar danos aos tecidos por corte e laceração. Projéteis de alta velocidade acabam transferindo maior energia cinética às vísceras abdominais, podendo ocasionar um dano muito maior. Devido à localização anatômica protegida do baço, há menor probabilidade de um ataque por arma branca resultar em ferimento penetrante quando comparado a um disparo de arma de fogo.

Avaliação do Trauma:

O baço é um dos órgãos mais lesados no trauma contuso abdominal. Em cerca de 60% dos casos é o único órgão lesado. Por isso, para uma avaliação completa, precisamos aliar elementos da história ao exame físico e aos exames complementares.

História:

É de extrema importância entender o contexto do acidente. Precisamos suspeitar de lesão esplênica quando há história de trauma em quadrante superior esquerdo, hemitórax esquerdo ou flanco esquerdo. Tais informações podem ser oferecidas pelo próprio paciente ou pelo atendimento pré-hospitalar (APH) e variam conforme o mecanismo:

Acidentes automobilísticos: 

velocidade em que estava o veículo, como foi a colisão (capotamento, impacto frontal, lateral ou traseiro), uso de cinto de segurança, acionamento dos airbags, posição da vítima (passageiro ou motorista, banco da frente ou de trás), condição do veículo após o acidente;

Quedas: altura da queda;

Trauma penetrante: tempo de lesão, tipo de arma (faca, arma de fogo), distância do agressor, número de facadas ou tiros que a vítima recebeu volume de sangue no local.

Exame Físico:

Um paciente vítima de trauma esplênico pode apresentar achados como dor abdominal em quadrante superior esquerdo, hemitórax esquerdo ou ombro esquerdo (sinal de Kehr). O sinal de Kehr é caracterizado como dor referida em ombro esquerdo que piora a inspiração. Tal fenômeno é gerado devido à irritação do nervo frênico pelo sangue em contato com o hemidiafragma esquerdo. Também podemos observar contusão em parede abdominal ou hematoma (por exemplo, sinal do cinto de segurança), bem como instabilidade torácica devido a fraturas de costela.  Porém, vale lembrar que um exame físico negativo não exclui possibilidade de lesão esplênica.

Exames Complementares:

No trauma esplênico, entre os principais exames complementares utilizados estão o Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) e a tomografia computadorizada (TC). O uso de lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) vem sendo progressivamente substituído pelo FAST e é cada vez menos frequente nos centros de trauma.

FAST:

É extremamente útil para avaliação de pacientes hemodinamicamente instáveis. Contudo, um exame FAST negativo não é o suficiente para excluir lesão esplênica. Em relação aos achados frequentes, podemos observar uma borda hipoecóica (preta) ao redor do baço, o que pode indicar a presença de líquido subcapsular ou periesplênico intraperitoneal, ou líquido no espaço de hepatorrenal (de Morrison).

Tomografia Computadorizada:

Quando possível, é preferível que o exame seja realizado com a utilização de contraste. Durante a fase arterial é possível realizar uma boa visualização de lesões vasculares esplênicas, sendo altamente considerada no processo diagnóstico. Entre os achados de lesão esplênica, podemos encontrar:

Hemoperitônio:                      

Líquido livre ao redor do baço é altamente sugestivo para hemoperitônio. No caso de lacerações esplênicas com sangramento intenso, podemos encontrar fluido de densidade sanguínea em todo o abdome;

Hipodensidade: ruptura de parênquima, hematoma intraparenquimatoso ou hematoma subcapsular apresentam-se como regiões hipodensas;

Hiperdensidade ou extravasamento: áreas hiperdensas podem indicar ruptura traumática ou pseudoaneurisma de vasos esplênicos.                                    

Já o extravasamento de contraste indica sangramento ativo e necessidade de intervenção de urgência.

Lesões Associadas ao Trauma Esplênico:

No caso de um trauma abdominal fechado com lesão esplênica, é preciso estar atento à possibilidade de lesões associadas, como fraturas de costelas inferiores, fraturas pélvicas e lesão medular. Em 3% dos casos também podem existir lesões de vísceras ocas.

Em relação ao trauma penetrante de baço, as lesões associadas irão depender do instrumento utilizado e da sua trajetória. No geral, é possível encontrar lesões no coração, esôfago, aorta, estômago, diafragma, pâncreas, intestino ou rim esquerdo.

Graus de Lesão Esplênica:

O trauma esplênico pode ser classificado de acordo com o grau de lesão, segundo a American Association for the Surgery of Trauma – AAST. Essa classificação é baseada nas lesões anatômicas identificadas na TC ou no intraoperatório:

Grau Tipo de Lesão Descrição

I Hematoma   Laceração Subcapsular, < 10% da superfície Capsular, < 1cm de profundidade no parênquima

II Hematoma   Laceração Subcapsular, 10% a 50% da superfície, intraparenquimatoso, < 5cm de diâmetro Capsular, 1 cm a 3 cm de profundidade no parênquima.  Não compromete vasos trabeculares

III Hematoma     Laceração Subcapsular, > 50% da superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 5 cm ou em expansão   > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares

IV Laceração Comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo desvascularização de ao menos 25% do baço

V Laceração   Vascular Baço lesado irreversivelmente, pulverizado   Lesão hilar com desvascularização esplênica

Tratamento.

As modalidades de tratamento disponíveis para o trauma esplênico incluem observação, embolização angiográfica e cirurgia, e a escolha da melhor delas irá depender do estado hemodinâmico do paciente, do grau de lesão esplênica, das lesões associadas e das comorbidades existentes.

Paciente Hemodinamicamente Instável

Instabilidade hemodinâmica associada a um exame FAST ou LPD positivo indica investigação cirúrgica de emergência através de laparotomia exploratória para identificar o foco de hemorragia.

Paciente Hemodinamicamente Estável:

Pacientes que apresentam estabilidade hemodinâmica associada a lesões esplênicas de baixo grau (I a III), contusas ou penetrantes, sem achados significativos na TC ou outras lesões intrabdominais associadas, podem ser submetidos a tratamento conservador.

Os pacientes que na TC apresentarem extravasamento de contraste podem se beneficiar da embolização esplênica seguida de tratamento conservador. Outra indicação de embolização esplênica é a formação de pseudoaneurisma intraparenquimatoso. Nos casos de lesões de alto grau (IV e V) e pacientes maiores de 55 anos, a indicação do procedimento precisa ser avaliada.

Indicações de Laparotomia Exploratória:

A laparotomia exploratória no trauma esplênico está indicada nos seguintes casos:

Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos;

Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal;

Lesões esplênicas graus IV e V;

Presença de coagulopatia.

Imunocompetência Após Lesão Esplênica

Pacientes que foram submetidos à esplenectomia precisam ser imunizados como forma de prevenção a infecções causadas por pneumococos, meningococos e Haemophilus influenzae tipo B. A vacinação deve ocorrer preferencialmente após o 14º dia de pós-operatório.

Conclusão:

O trauma esplênico possui uma grande incidência em nosso meio, principalmente quando tratamos de acidentes automobilísticos. As lesões traumáticas do baço decorrem mais frequentemente de trauma fechado, mas também podem ocorrer através de trauma penetrante, como ferimentos por arma branca ou arma de fogo.

No atendimento inicial é preciso realizar uma avaliação rigorosa com base na história do trauma e no exame físico. Os exames complementares, como o FAST e a TC, podem ajudar na avaliação diagnóstica, bem como na instituição de condutas. Vale lembrar que a instituição do tratamento depende principalmente do estado hemodinâmico do paciente. Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivo é um critério mandatório para realização de laparotomia exploratória.

TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA: ANATOMIA, ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:

Neste artigo, iremos abordar a trombose de veia esplênica, em suas diversas nuances, desde sua anatomia, como diagnosticá-la e qual a conduta correta a ser tomada. A trombose de veia esplênica é um destes assuntos da emergência, que precisam ser diagnosticados o mais rapidamente possível, para promover o melhor cuidado ao paciente.

ANATOMIA:

Antes de conhecermos de fato a veia esplênica, precisamos conhecer qual órgão ela drena, e este é o baço.

O baço é uma massa oval, geralmente arroxeada, carnosa, que tem quase o mesmo tamanho e formato de uma mão fechada. O baço está localizado na parte súpero lateral do quadrante abdominal superior esquerdo (QSE) ou hipocôndrio, onde é protegido pela parte inferior da caixa torácica. No entanto, ainda é considerado o órgão abdominal mais frágil.

O baço possui função no sistema imune, tendo em vista que é lugar de proliferação de linfócitos. No período pré-natal, é um órgão hematopoético, que forma sangue, mas após o nascimento realiza a identificação, remoção e destruição de hemácias antigas e de plaquetas fragmentadas, além da reciclagem de ferro e globina. Por conta disso, atua como reservatório de sangue, armazenando hemácias e plaquetas. Todavia, não é um órgão vital, tendo em vista que pessoas esplenectomizadas (que removeram o baço), possuem uma qualidade de vida bastante considerável.

O baço é recoberto por uma camada de peritônio visceral, exceto pelo hilo esplênico, por onde entram e saem a artéria e veia esplênicas. A irrigação do baço é feita pela artéria esplênica que se divide em cinco ou mais ramos que entram no hilo esplênico. Os ramos arteriais não são anastomosados, o que torna possível a esplenectomia subtotal (retirada cirúrgica de parte do baço).

A drenagem do baço é feita pela veia esplênica, que emerge do hilo esplênico, se une à veia mesentérica superior e à veia mesentérica inferior, para formar a veia porta.

A trombose venosa consiste na coagulação intravenosa do sangue, causando a obstrução parcial ou total do lúmen da veia. Os fatores mais importantes para o desenvolvimento de uma trombose venosa compõem a tríade de Virchow: o aumento da coagulabilidade sanguínea, diminuição do fluxo sanguíneo ou estase e lesão do endotélio vascular.

É importante ressaltar, que muitas nuances presentes no quadro de trombose de veia esplênica são similares ao quadro de trombose de veia porta, pelo simples fato da veia esplênica ser componente anatômico da veia porta.

ETIOLOGIAS:

As condições clínicas nas quais é possível a ocorrência da trombose venosa são: traumatismos (contusões, esmagamentos e fraturas); intervenções cirúrgicas; desidratação; insuficiência cardíaca; doença obstrutiva pulmonar crônica; acidente vascular encefálico; neoplasias; trombocitose; disfibrinogenemias (deficiência congênita do fibrinogênio); deficiência de antitrombina III; proteínas C e S; mutação do fator V de Leiden; lúpus eritematoso sistêmico; estado de choque; infecções sistêmicas; gravidez; uso de anticoncepcional; hiperlipidemias; compressão venosa; tabagismo; viagens prolongadas.

FISIOPATOLOGIA:

A oclusão da veia esplênica resulta no acúmulo pressórico nas veias colaterais e transmite-se para os vasos gástricos curtos e gastroepiplóicos, fato que resulta em um fluxo reverso e na formação das varizes gástricas. A formação dessas varizes pode desencadear hemorragias do trato gastrointestinal superior.

QUADRO CLÍNICO:

 

A sintomatologia é variável, dependendo da localização da trombose e/ou do desprendimento de fragmentos do trombo.

Na forma indeterminada, o paciente não apresenta qualquer sintoma específico, devendo-se pensar nesta enfermidade em pacientes acamados por doença debilitante ou por cirurgia e que apresentem febrícula, taquicardia, taquipneia, hematêmese ou melena e mal-estar geral.

Na forma localizada, surgem no local da trombose ou no território drenado pela veia comprometida, dor, edema, alteração da temperatura e da cor da pele e ingurgitamento das veias superficiais. A dor tem seu início súbito que piora com a movimentação e melhora com repouso.

DIAGNÓSTICO:

O fato é que o quadro de trombose da veia esplênica assemelha-se com o de hipertensão portal, nos levando a tomar medidas parecidas em sua conduta clínica.

Para avaliar o quadro, a Endoscopia Digestiva Alta é o exame de escolha para o diagnóstico. No entanto, também podem ser usados a ultrassonografia, a Tomografia Computadorizada, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e, principalmente, angiografia.

A angiografia é o exame diagnóstico padrão ouro, visto que, na Hipertensão Portal Esquerda, evidencia a oclusão e trombose da veia esplênica em seu terço proximal, fato que confirma o diagnóstico.

COMPLICAÇÕES:

A trombose da veia esplênica pode ocasionar sangramentos devido à formação de varizes de fundo gástrico, que podem se romper, causando hemorragia digestiva alta.

TRATAMENTO:

O tratamento da trombose de veia esplênica pode ser multimodal, de forma a abranger as necessidades que o paciente apresenta naquele momento.

No caso de um paciente apresentando hematêmese de grande volume, ao chegar na emergência, a conduta correta seria monitorar o paciente, oferecer terapia de suporte, como reposição volêmica e medicações, se necessário, e, posteriormente, indicar a Endoscopia Digestiva Alta, assim que o quadro estiver estável. 

ANATOMIA DO SISTEMA DO PÂNCREAS:

O pâncreas é uma glândula retroperitoneal que é dividida anatomicamente em diferentes estruturas: a cabeça, corpo e cauda. Pesa entre 60 e 170g e mede de 12 a 25cm. Esse órgão é dividido funcionalmente em exócrino e endócrino. 

Anatomia do pâncreas:

Em relação a anatomia topográfica, a cabeça do pâncreas encontra-se em íntimo contato com o duodeno, enquanto a cauda faz contato com o hilo esplênico e flexura cólica esquerda. O corpo e a cauda do pâncreas se estendem pelo retroperitônio em direção ao baço.

O colo é marcado anatomicamente pela relação com os vasos mesentéricos superiores que passam posteriormente ao colo pancreático. À direita do colo do pâncreas, localiza-se a cabeça e sua projeção mais inferior, denominada processo uncinado.

O canal de Winsurg é um ducto excretório, o qual acompanha toda a extensão do pâncreas. Conecta-se ao duodeno através da ampola de Vater, onde se junta ao ducto biliar. O esfíncter de Oddi, juntamente com a ampola de Vater, regula a secreção pancreática no trato gastrointestinal.

Pâncreas exócrino:

Mais de 95% da massa pancreática corresponde a células exócrinas, agrupadas em lóbulos (ácinos). As células acinares sintetizam enzimas digestivas, em sua forma inativa, tais como amilases, proteases, lipases e nucleases. 

Posteriormente, essas enzimas são secretadas nos ductos pancreáticos e transportadas até o duodeno, onde são ativadas.  As células dos ductos produzem mucina e fluidos ricos em bicarbonato, úteis na neutralização do conteúdo ácido estomacal. 

Elas são responsáveis pela digestão no intestino delgado. Os principais exemplos são a amilase pancreática (para carboidratos), lipase pancreática (para gordura), tripsinogênio e quimiotripsinogênio (para proteínas). 

Pâncreas endócrino:

A função endócrina é desempenhada por aglomerados de células, dispersas no tecido acinar pancreático, denominados Ilhotas de Langerhans. O pâncreas adulto normal, contém cerca de 1 milhão de ilhotas, o que constitui até 2% da massa pancreática. São distribuídas irregularmente pelo parênquima exócrino, mais densamente na região da cauda.  

Existem pelo menos 6 tipos de células pancreáticas descritas: α, δ, β, células PP (ou células Ƴ), G e ε. Dessas as mais importantes e prevalentes são as células α e β. 

As células α correspondem a cerca de 15-20% das células das ilhotas. Localizam-se na periferia e sintetizam e secretam glucagon, glicentina, GRPP (peptídeo pancreático relacionado com glicentina), GLP 1 e GLP 2 (peptídeo tipo glucagon 1 e 2). 

Já as células β são as mais numerosas, correspondendo a aproximadamente 70 – 80% das células das ilhotas pancreáticas.  Localizam-se no centro da ilhota (“medula”) e são responsáveis pela síntese e pela secreção, principalmente, da insulina e peptídeo C. Em menor escala, produzem amilina, também conhecida como IAPP (polipeptídeo amilóide das ilhotas), que é um antagonista insulínico, dentre outros peptídeos. 

Suprimento sanguíneo e inervação do pâncreas:

O suprimento sanguíneo arterial pancreático é proveniente principalmente das artérias esplênicas (cauda e corpo) e pancreático duodenais superior e inferior (cabeça). A drenagem venosa do pâncreas se dá na veia porta hepática. Assim, o fígado se torna exposto a altas concentrações dos hormônios pancreáticos, sendo o principal órgão-alvo dos seus efeitos fisiológicos. 

A inervação pancreática é proveniente dos nervos vago e esplâncnicos abdominopélvicos que atravessam o diafragma. As fibras simpáticas e parassimpáticas chegam ao pâncreas são distribuídas para as células acinares e ilhotas pancreáticas. 

Como a inervação simpática passa ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior, ela é a responsável pelo quadro de dor abdominal em barra que irradia para região intercostal, característico dos quadros de pancreatite.

Doenças do pâncreas: 

A pancreatite, que é classificada em aguda ou crônica, e o câncer de pâncreas são as principais doenças relacionadas ao pâncreas. Além disso, existem várias doenças relacionadas aos hormônios pancreáticos, em especial à insulina, destacando-se o Diabetes Mellitus (DM). 

Pancreatite é uma inflamação do pâncreas, causada pela ativação das enzimas pancreáticas dentro da glândula, que acabam digerindo a própria glândula, provocando dor e outros sintomas. 

No Brasil, o câncer de pâncreas representa 2% de todos os tipos de câncer e 4% das mortes por câncer. Nos EUA, é responsável pela morte de cerca de 32.000 pessoas por ano. Os fatores de risco incluem fumo, idade, gênero masculino, pancreatite crônica e exposição a algumas substâncias industriais.