A tireoide é uma glândula localizada na região anterior do pescoço, responsável pela produção dos hormônios triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), os quais estão envolvidos com diversos processos relacionados, principalmente, ao metabolismo do organismo. O carcinoma de tireoide classifica-se em subtipos, levando-se em consideração as características histológicas que ele apresenta, bem como o curso clínico da doença. Dentre os vários tipos de neoplasias malignas que podem acometer a glândula, o câncer papilífero se apresenta como o subtipo mais comum.
No carcinoma papilar, as alterações genéticas ocorridas em células foliculares, por exemplo, caracterizam um cenário ideal para a multiplicação celular descontrolada e a instauração do processo cancerígeno. Dentre as mutações envolvidas no surgimento do câncer de tireoide, as ocorridas no gene responsável pelos receptores de tirosina-quinase e no gene BRAF da via da MAPK (MAP quinase), figuram entre as principais quando se trata do carcinoma papilar.
O segundo subtipo mais comum de câncer de tireoide é o carcinoma folicular, e a sua gênese está relacionada a mutações pontuais no gene RAS e na via de sinalização da fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K/AKT). Além disso, mutação no gene supressor de tumor PTEN, pode levar a sua inativação e o desencadeamento do câncer. Já o terceiro e menos comum subtipo de câncer de tireoide é o carcinoma medular, o qual está relacionado as alterações ocorridas nas células parafoliculares da glândula.
EPIDEMIOLOGIA:
Dentre os cânceres de cabeça e pescoço, o carcinoma de tireoide é o mais comum no Brasil. Além disso, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) dos 500000 casos de câncer estimados para o ano de 2016, 6960 deles seriam de tireoide. Levando-se em consideração o sexo do paciente, as mulheres são mais afetadas do que os homens, e no país a região com maior incidência de carcinoma de tireoide é o Sul.
FATORES DE RISCO:
O maior fator de risco para o surgimento do câncer de tireoide é a exposição à radiação ionizante, principalmente, durantes as duas primeiras décadas de vida. A deficiência de iodo na alimentação pode contribuir para o desencadeamento do carcinoma folicular.
QUADRO CLÍNICO:
Em geral, o carcinoma papilar se apresenta como um nódulo assintomático, podendo também ser identificado a presença de massa em um ou mais linfonodos da região cervical, o que indica um possível processo de metástase. Ademais, em sua grande maioria os nódulos se apresentam de forma isolada e se movimentam livremente com a tireoide, o que dificulta a sua diferenciação com um nódulo benigno durante o exame físico. Porém, com o avançar da doença alguns problemas podem surgir, tais como a rouquidão, tosse e dispneia. Já os pacientes acometidos pelo carcinoma folicular apresentam um nódulo indolor e de crescimento lento. Assim como o carcinoma papilar, o carcinoma medular caracteriza-se por uma massa no pescoço, a qual pode estar associada a rouquidão ou disfagia. Além disso, dentre os sintomas iniciais associados ao carcinoma medular, pode-se citar quadros de diarreia decorrentes da produção do hormônio peptídeo vasoativo intestinal (VIP), o qual pode ser secretado pelas células tumorais.
DIAGNÓSTICO:
Durante o exame físico, a percepção de tireoide com pouca mobilidade e nódulo com aspecto endurecido pode apontar indício de malignidade. Além disso, a presença de linfonodomegalia na região cervical, associada ao quadro anteriormente descrito, levanta indícios de metástase.
A pulsão aspirativa por agulha fina (PAAF) é utilizada como método diagnóstico para o carcinoma papilífero e o folicular, podendo-se identificar inclusões e até calcificações nas papilas no primeiro e infiltração da cápsula que envolve os folículos no segundo. Durante a realização da PAAF, a agulha deve ser direcionada para a parte sólida do nódulo. Além disso, através da Ultrassonografia (USG) da região cervical no carcinoma papilar, pode-se identificar focos de metástase. No carcinoma medular, além da realização da PAAF, a dosagem de calcitonina também pode auxiliar no diagnóstico.
ESTADIAMENTO:
O estadiamento da American Joint Committee on Cancer (AJJC) 8ª edição (2017) é recomendado para os carcinomas diferenciados de tireoide, tais como o carcinoma papilar, o folicular e o medular. Por meio dele, em associação com a classificação TNM – T: tamanho do tumor primário; N: o número e onde estão localizados os linfonodos metastáticos; M: a presença ou não de metástase à distância, pode-se, levando-se em consideração a idade do paciente, predizer o risco de mortalidade e o tratamento a ser adotado.
TRATAMENTO:
Pacientes que apresentam carcinoma papilar unifocal, sob a forma de microcarcinomas, sem disseminação linfonodal, indica-se a realização de uma lobectomia – retirada do lobo da tireoide onde está instalado o processo cancerígeno.
Para carcinoma folicular altamente invasivo, carcinoma papilar maior que 1 cm ou de qualquer tamanho que seja invasivo ou que já esteja em processo de metástase, recomenda-se a Tireoidectomia total (TT), onde se faz a retirada completa da glândula. Após a TT, o paciente deve fazer uso de levotiroxina (LT4), uma vez que a sua administração irá suprimir o TSH produzido pela adenohipófise, uma que ele pode estimular o crescimento de células neoplásicas remanescentes.
EM CASO DE CARCINOMA MEDULAR RECOMENDA-SE A TT:
Em pacientes com diagnostico de disseminação linfonodal ou com tumores maiores que 4 cm, realiza-se a linfadenectomia, que consiste na retirada de um ou mais linfonodos que estejam envolvidos na drenagem do tumor.
Na tireoide em que foi retirado um tumor ou na qual não é possível fazer a retirada do nódulo, pode-se lançar mão da Radioiodoterapia, a qual consiste na administração de iodo radioativo (I-131) na glândula.
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