Dentre as possíveis causas de abdômen agudo, a diverticulite não pode ser ignorada principalmente diante de pacientes idosos e é preciso verificar fatores como infecções, isquemia, obstrução e perfuração de vísceras diante desse contexto.
A diverticulite representa um quadro emergencial com potencial cirúrgico para sua resolução, principalmente diante de alguma perfuração, pois esta pode evoluir rapidamente para um quadro séptica.
Podemos classificar essa patologia em não complicada, quando há apenas a inflamação; ou complicada, quando está associada a perfuração, obstrução intestinal, abscessos ou fístulas.
Essa pode ser uma causa de condições graves do trato gastrointestinal como abcessos retroperitoneais.
Epidemiologia da Diverticulite:
A diverticulite aguda pode acometer até 15% dos pacientes com doença diverticular. Apesar da sua incidência aumentar com o avançar da idade, houve um aumento, nos últimos anos, de casos associados a pacientes jovens.
Aproximadamente 25% dos pacientes com diverticulite evoluem com complicações associadas ao quadro, sendo a principal delas a formação de abscesso, que pode chegar até 17% dos casos complicados.
Alguns pacientes podem permanecer assintomáticos, enquanto cerca de até 20% podem desenvolver sintomas.
Fisiopatologia:
Os divertículos são saculações formadas na parede intestinal, a partir da protrusão da mucosa e submucosa através da camada muscular. O cólon sigmoide é o segmento do intestino grosso mais acometido pela diverticulite.
Uma série de fatores culminam na formação dessas dilatações saculares anormais, as quais temos o aumento das pressões intraluminais, alteração da motilidade e dieta pobre em fibras, por exemplo.
Esses divertículos do lado esquerdo do cólon, sobretudo no sigmoide, costumam apresentar uma base mais estreita, sendo mais susceptíveis a obstrução por fecalitos.
Com a persistência do processo obstrutivo, há um comprometimento do fluxo arterial e venoso, favorecendo um processo inflamatório e consequentemente, microperfurações no corpo diverticular.
Os divertículos tendem a se formar no lado mesentérico das tênias cólicas antimesentéricas – região onde a parede na qual os vasos retos penetram. Para ser considerado verdadeiro, o divertículo precisa envolver todas as camadas da parede intestinal.
No contexto patológico, alterações locais percebidas na diverticulite incluem a hipertrofia das camadas musculares e diminuição do diâmetro do lúmen. Essas herniações ocorrem geralmente no cólon sigmoide e no descente.
Quadro clínico da Diverticulite:
O quadro clínico da diverticulite vai depender da extensão do processo inflamatório e das complicações associadas. De um modo geral, o sintoma mais comum é a dor em fossa ilíaca esquerda devido ao maior envolvimento do cólon sigmoide.
A dor ocorre como resposta a perfuração de um divertículo colônico que provoca uma inflamação ao liberar os fluidos fecaloides que antes ocupavam o divertículo que se rompeu.
Náuseas, vômitos e alteração do ritmo intestinal são sintomas inespecíficos que também podem estar presentes. A ingesta alimentar é um fator que, na grande maioria dos casos, contribui para a exacerbação .
Diverticulite complicada:
Nos casos de diverticulite complicada, a dor abdominal costuma ser mais difusa, com sinais de irritação peritoneal.
Alguns pacientes podem apresentar massa palpável, sugerindo a presença de um abscesso peridiverticular.
Sinais de instabilidade hemodinâmica:
Sinais de instabilidade hemodinâmica não são muito frequentes, mas podem estar presentes nos quadros mais graves, onde há perfuração com peritonite fecal ou peritonite purulenta difusa.
A presença de sangramento nas fezes não costuma ter relação com a diverticulite, estando mais associado a doença diverticular do cólon direito.
Sintomas genitourinários:
Sintomas genitourinários, como:
- Disúria
- Pneumatúria
- Flatos vaginais
Podem ser referidos por alguns pacientes. Nesses casos, devemos pensar na presença de fístulas colovesicais, que é uma das complicações da diverticulite aguda.
Exame físico:
Ao exame físico, não é incomum que o paciente apresente distensão abdominal e consiga referir especificamente a localização da dor no contexto de perfuração contida.
Durante a palpação do abdome é possível que seja percebida a presença de uma massa dolorosa. É interessante realizar uma descompressão no local doloroso para verificar se há reflexo de defesa, pois isso pode indicar perfuração intra-abdominal.
Contudo, para realizar um bom exame físico, é preciso dominar a semiologia abdominal.
Nos exames laboratoriais, não é incomum que ocorra uma leucitose.
Diagnóstico de Diverticulite:
O diagnóstico da diverticulite pode ser dado a partir da anamnese e exame físico, mas o uso de exames complementares de imagem é bem-vindo para confirmar a hipótese diagnóstica.
A colonoscopia, embora seja um bom exame para o diagnóstico da doença diverticular, está contraindicada na suspeita do quadro agudo da diverticulite devido ao risco de perfuração.
Nesses casos, a tomografia computadorizada (TC) do abdome deve ser realizada devido a alta sensibilidade e especificidade, além de permitir afastar outros diagnósticos diferenciais, como a apendicite aguda e o câncer colorretal.
A TC permite o profissional de saúde identificar a localização específica, extensão e gravidade da doença. Por meio desse exame é possível ainda verificar se existem complicações como abcessos ou fístulas associadas ao quadro.
A tomografia computadorizada ainda permite classificar a diverticulite em 4 estágios, através da escala de Hinchey, quando estamos diante de uma diverticulite complicada por perfuração:
- Estágio I: abscesso pericólico confinado;
- Estágio II: abscesso à distância (intra-abdominal ou retroperitoneal);
- III: peritonite purulenta difusa.
- Estágio IV: peritonite fecal.
Os estágios I e II toleram, geralmente, o uso de antibióticos e drenagem percutânea. Os estágios III e IV, entretanto, estão mais associados a intervenção cirúrgica de urgência devido a possibilidade de sepse e a presença de sinais de peritonite generalizada.
A conduta a ser escolhida para o tratamento considera principalmente se o quadro é compatível com uma diverticulite complicada ou não complicada, por isso realizar um diagnóstico preciso é tão importante.
Tratamento da Diverticulite:
O tratamento da diverticulite é baseado na classificação do quadro em não complicado ou complicado, pois a conduta será distinta em cada um deles. Para isso, deve-se analisar a apresentação inicial do quadro do paciente.
Diverticulite não complicada:
O tratamento da diverticulite não complicada geralmente é conservador e consiste em antibioticoterapia por 7 a 10 dias, visando cobrir germes gram-negativos e anaeróbios, num contexto ambulatorial.
É importante que durante o tratamento seja avaliado se o paciente não evoluiu com febre ou qualquer instabilidade hemodinâmica. Ao sinal de qualquer progressão negativa do quadro, esse paciente deve ser reavaliado.
Os pacientes refratários ao tratamento clínico ou com complicações associadas devem ser submetidos a um tratamento mais invasivo.
Mesmo que o paciente melhore com o tratamento medicamentoso, é importante saber que existe um percentual significativo de pacientes que terão outros episódios e, em algum momento, a abordagem cirúrgica pode ser necessária.
Diverticulite complicada:
Na diverticulite complicada, há a presença de perfuração, fístula, obstrução ou ainda, abcesso. Nesse contexto, a maioria dos pacientes precisarão ser abordados cirurgicamente conforme a presença de qualquer uma dessas condições.
Obstruções na diverticulite:
A diverticulite aguda raramente está associada a estenoses, mas quando isso ocorre é preciso considerar que há uma inflamação crônica por trás do quadro.
A obstrução é comumente parcial e tem início insidioso, mas isso não significa que sintomas obstrutivos mais graves estão isentos nesse contexto.
Se a obstrução ocorrer no intestino delgado, a passagem de uma sonda nasogástrica é uma estratégia para descomprimir a região enquanto utiliza-se o tratamento com antibióticos.
Abcessos na diverticulite:
Na presença de abcesso, geralmente pélvico ou pericólico, o tratamento depende dos achados radiográficos, tamanho e relação anatômica do abcesso com estruturas intra-abdominais adjacentes.
Diante de abcessos com mais de 4 cm, é possível lançar mão de drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia. Abcessos menores podem ser tratados numa abordagem medicamentosa com antibióticos.
Fístulas na diverticulite:
Diante de fístulas, complicações comuns da diverticulite como resultado de aderência local e comunicação com o intestino, o médico pode utilizar antibióticos de amplo espectro na tentativa de resolver a inflamação.
É necessário excluir a possibilidade de câncer de cólon ou doença de Crohn como causa da fístula antes de prosseguir para a ressecção eletiva do cólon.
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