O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer em mulheres brasileiras, e em nível mundial cede o lugar apenas para o câncer de pulmão, representando um grande problema de saúde pública em todo o mundo.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de câncer de mama, é importante definir com precisão a extensão inicial da doença, uma vez que essas informações afetarão as recomendações de tratamento. Este tópico revisará as manifestações clínicas, o diagnóstico diferencial e o estadiamento após o diagnóstico.
Epidemiologia do câncer de mama:
O câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Globalmente, o câncer de mama é a segunda neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada, atrás apenas do câncer de pulmão, sendo responsável por mais de dois milhões de casos a cada ano.
As taxas de incidência são mais altas na América do Norte, Austrália / Nova Zelândia e no oeste e norte da Europa e mais baixas na Ásia e na África Subsaariana. Essas diferenças internacionais provavelmente estão relacionadas a mudanças sociais como resultado da industrialização (por exemplo, mudanças na ingestão de gordura, peso corporal, idade da menarca e / ou lactação e padrões reprodutivos, como menos gravidezes e idade posterior ao primeiro nascimento).
O Brasil tem acompanhado as altas taxas de incidência e mortalidade de câncer de mama dos países desenvolvidos, porém as medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico e ao controle da doença não têm sofrido o mesmo crescimento. Foi estimado, para o ano de 2010, aproximadamente 49.240 novos casos de câncer de mama, com risco de 49 casos a cada 100 mil mulheres, e uma sobrevida mundial de 61% após cinco anos.
Os fatores de risco estão relacionados à vida reprodutiva da mulher, como menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal.
Além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, crescendo rápida e progressivamente com a idade, sendo descoberto, principalmente, entre 40 e 60 anos. Há referência de que a doença vem atingindo um maior número de mulheres jovens.
Em relação a hereditariedade, são fatores de risco bem estabelecidos a presença de um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, um ou mais parentes de primeiro grau com câncer bilateral ou câncer ovariano em qualquer idade, parente com câncer de mama masculino, câncer e/ou doença mamária benigna prévios.
Fisiopatologia:
O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios. Todo câncer é caracterizado por um crescimento rápido e desordenado de células, quando as células adquirem características anormais, células dos lobos mamários, células produtoras de leite ou dos ductos por onde é drenado o leite, podem causar uma ou mais mutações no material genético da célula.
Fisiopatologia do câncer de mama:
É através do DNA que os cromossomas passam todas as informações relativas a organização, forma, atividade e reprodução celular. Podem ocorrer alterações nos genes que passam a receber informações erradas para suas atividades. Essas alterações podem ocorrer em genes especiais, chamados protooncogenes, inativos em células normais, transformando-os em oncogenes, responsáveis pela cancerização de células normais. As células cancerizadas multiplicam-se de maneira descontrolada, acumulam-se formando tumor, e invadem o tecido vizinho.
Além disso, os tumores malignos adquirem capacidade de se desprender do tumor e migrar, chegando a orgãos distantes, constituindo as metástases; perdem sua função especializada e, a medida que substituem as células normais, comprometem a função do órgão afetado.
Sítios de metástase do câncer de mama:
O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, é em geral lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. Esse processo é composto de vários estágios, quais sejam: estágio de iniciação, onde os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; estágio de promoção, onde os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e estágio de progressão, caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
O tempo médio para ocorrer a duplicação celular, no câncer de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge 1 centímetro de diâmetro. Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o resultado de 30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará 10 anos para se tornar um tumor de 1cm.
Quadro clínico do câncer de mama:
Oitenta porcento dos cânceres se manifestam como um tumor indolor. Apenas 10% das pacientes queixam-se de dor, sem a percepção do tumor. Quando presente, os principais sinais e sintomas de câncer de mama são nódulo na mama e/ou axila, dor mamária e alterações da pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações com aspecto semelhante à casca de laranja. Os cânceres de mama localizam-se, principalmente, no quadrante superior externo, e em geral, as lesões são indolores, fixas e com bordas irregulares, acompanhadas- de alterações da pele quando em estádio avançado.
Diagnóstico e rastreamento do câncer de mama:
Programas de prevenção primária evitam o aparecimento de doenças, mas não são utilizados em relação ao câncer de mama devido às suas características biológicas e recursos tecnológicos disponíveis.
O controle dessa doença se dá através da detecção precoce, na qual a lesão se restringe ao parênquima mamário, com um tamanho de no máximo três centímetros, permitindo o uso de recursos terapêuticos menos mutiladores e maior possibilidade de cura.
Os meios mais eficazes para a detecção precoce de câncer de mama são o exame clínico de mamas (ECM) e a mamografia, pois o autoexame de mamas (AEM) detecta a doença geralmente em estádio avançado, sendo responsável por cerca de 80% das descobertas de cânceres de mama.
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconiza a realização do ECM anualmente, a partir dos 40 anos de idade. É indicado o rastreamento com mamografia, com intervalo máximo de dois anos, após os 50 anos, da combinação dos dois exames anualmente, a partir dos 35 anos, para os grupos com risco elevado, e a garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteração nos exames realizados.
Paciente de 55 anos de idade, sem antecedentes de câncer da mama. Foi detectada uma densidade assimétrica na mama esquerda no ano de 2011, tendo esta aumentado de dimensões recentemente. Realizou mamografia de rastreio, na qual foi detectada a alteração ao nível do tecido mamário anteriormente referida.
Mamografia de rastreio com alteração ao nível do tecido mamário. Nódulo irregular, hiperdenso e de contornos espiculados no quadrante superior externo, classificado em BI-RADS 4c. No estudo ecográfico (b) é demonstrada uma área hipodensa, irregular, de contornos indistintos, causando um cone de sombra acústica, classificada como BI-RADS 4c. A elastografia (c) identificou uma lesão com ausência de elasticidade, totalmente sombreada a azul, correspondendo ao nível 4 da escala de Ueno. O resultado histopatológico revelou a presença de um carcinoma ductal invasivo.
Em casos de alterações nos exames de imagem, a biópsia está indicada. O diagnóstico é definido pela presença de células epiteliais malignas (carcinoma) apresentando evidências de invasão estromal.
A maioria das doenças malignas da mama são carcinomas que surgem de elementos epiteliais. No entanto, existem vários tipos histológicos de carcinomas mamários, como os sarcomas, que diferem na aparência microscópica e no comportamento biológico.
Tratamento do câncer de mama:
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento locorregional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico.
Para fins de tratamento, é caracterizado usando o sistema Tumor, Nó, Metástase (TNM). O câncer de mama não metastático é amplamente considerado em duas categorias:
Estágio inicial – Inclui pacientes com estágio I, IIA ou um subconjunto de doença em estágio IIB (T2N1).
Localmente avançado – Inclui um subconjunto de pacientes com doença em estágio IIB (T3N0) e pacientes com doença em estágio IIIA a IIIC.
A maioria dos pacientes com câncer de mama em estágio inicial será tratada inicialmente com cirurgia. A abordagem cirúrgica do tumor primário depende do tamanho do tumor, da presença ou não de doença multifocal e do tamanho da mama. As opções incluem terapia conservadora da mama (cirurgia conservadora da mama mais radioterapia [RT]) ou mastectomia (com ou sem RT).
Para pacientes que apresentam nódulos axilares clinicamente suspeitos, uma investigação pré-operatória, incluindo ultrassom e biópsia de linfonodo, pode ajudar a determinar a melhor abordagem cirúrgica. Se a biópsia do linfonodo for positiva e o paciente prosseguir diretamente para a cirurgia, deverá ser realizada uma dissecção do linfonodo axilar.
A maioria dos pacientes com câncer localmente avançado e alguns com em estágio inicial (particularmente se HER2 positivo ou triplo negativo) são tratados com terapia sistêmica neoadjuvante em vez de prosseguir com a cirurgia primária. Essas pacientes geralmente não são candidatas à conservação da mama em sua apresentação inicial. O tratamento neoadjuvante melhora a taxa de conservação da mama sem comprometer os resultados de sobrevivência.
